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醫患糾紛第三方調解處理機制初探

2015年第10期    作者: 陸夏巖 李桂湘 盧意光    閱讀 8,039 次

        靜安區醫患糾紛人民調解委員會自2011年8月成立以來，對轄區內的醫患糾紛進行了有效的調處和疏導，得到了醫患雙方的認可。如何更好地處理像上海這樣的特大型城市中心城區醫患矛盾，尋求醫患和諧，維護社會穩定，筆者進行了一些有益的探索和研究。

　　

一、醫患關系現狀

        隨著我國社會經濟的快速發展，人民群眾日益增長的健康需求與地區間醫療衛生服務水平發展不平衡矛盾日益凸顯，大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀，醫療資源合理分配問題亟待解決。在這一背景下，醫患關系形勢嚴峻，醫療糾紛日益增多，醫患關系日益惡化已是不爭的事實。糾紛產生后，只有少數的人求助于法律，而大多數人往往會采取一些非理性的手段：如靜坐、干擾正常工作秩序；拉橫幅、貼大字報等形式貶損醫院和醫務人員聲譽；圍堵辦公室干擾正常就診秩序；將患者抬到醫院大廳；設靈堂、掛遺像；打砸醫院財物、毆打圍攻醫務人員。近兩年來，暴力襲醫、傷醫案件屢屢發生，醫護人員也奮力反抗，甚至出現發布“停診申明”、將某些患者列為“黑名單”。醫患雙方維權的法律意識越來越強烈，但方式方法亟待提高。據保守估計，上海市2010年醫患糾紛總量達7萬至9萬件，對社會穩定和醫療秩序造成了嚴重的負面影響。

　　靜安區是上海市的中心城區，轄區內既有大型的著名三級甲等綜合性醫院（2家）、專科醫院（3家）、區級醫院（8家），也有位于各區街道的一級醫院以及一些民營醫療機構，不僅為本市本區居民提供醫療衛生服務，而且也吸引了不少來自全國各地的求醫者。一旦發生激烈的醫患糾紛，社會影響不容輕視。

　　

 二、醫患糾紛處理經歷的不同階段

　　我國對醫患糾紛、醫療事故的處理經歷了不同的階段：

　　第一階段（1950年至1959年），側重法院裁判，法院在審理此類案件時，不組織專家進行技術鑒定，直接傳喚醫務人員與患者及其家屬，然后按當時的刑法類推適用，追究醫務人員的刑事責任。這種處理方式引起醫務人員的恐懼，最終對患者健康和醫學發展都不利。

　　第二階段（1959年至1977年），側重衛生行政部門定性和處理，法院不受理醫療糾紛案件，單純由衛生行政部門采用行政手段定性處理。衛生行政部門處理醫療糾紛時，由于沒有權力機關的監督，部門利益保護現象嚴重，這一時期患者利益經常受到損害。

　　第三階段（1978年以后），醫學與法學相結合處理醫療糾紛，并且對醫療事故的處理開始進入法制的軌道。1978年5月，衛生部發布了《關于預防和處理醫療事故的暫行規定（草案）》，1980年9月衛生部發布了《關于堅決防止醫療責任事故的通知》。這些規章的發布對醫療事故的處理起到了一定的作用。與此同時，全國各省、自治區、直轄市相繼制定了本地區的醫療事故處理辦法。所有這些都為我國醫療事故處理的法制建設奠定了基礎。

　　國務院于1987年6月29日發布了《醫療事故處理辦法》，該辦法使全國各地對醫療事故的概念、構成、分類、等級、鑒定、處理等有了統一認識。各省市結合本地區的實際情況，也相繼制定了適用于本行政區的醫療事故處理辦法實施細則。隨著時代的發展，原有的《醫療事故處理辦法》已遠遠不能適應保護患者合法權益的需要，2002年4月，國務院頒布了《醫療事故處理條例》，對《醫療事故處理辦法》做出了重大修改，表現在：1、擴大了醫療事故的范圍；2、規定患者有權復印和復制門診病歷、住院病歷等客觀醫療文書，充實了患者知情權的內容；3、將醫療事故技術鑒定由衛生行政部門負責改由醫學會組織，較為詳細地規定了醫療事故技術鑒定的有關程序，使醫療事故鑒定體制初步趨于合理和完善；4、改變了過去醫療事故處理只能向衛生行政部門申請的單一途徑，規定了醫療事故爭議也可以由當事人自行協商處理和向人民法院提起民事訴訟；5、將醫療事故“補償”改為賠償，并對損害賠償內容作了較為詳細的規定。

　　《醫療事故處理條例》的施行，標志著我國對于醫療事故的處理漸趨完善。但由于該條例沒有關于“死亡賠償金”的規定，使得該條例剛實施，就飽受詬病，爭議不斷。

　　2010年7月1日《侵權責任法》的實施，客觀上增加了醫院賠償責任，特別體現在死亡賠償案件中，加劇了醫患沖突。

　　

三、醫患糾紛調解處理模式的探索

　　為應對《醫療事故處理條例》實施后可能出現的醫患糾紛案件，分擔醫療風險，本市也進行了有關第三方機制參與的調解模式的探索。2002年9月，上海市所有公立醫療機構以及一些民營醫療機構都參加醫療事故責任保險（商業保險），并成立相應的醫療事故責任保險處理中心，來調處醫患糾紛。但由于制度設計不完善和從業人員專業水平限制，沒有達到將糾紛引出醫院的初衷，加上是以營利為目的的商業保險，醫療事故責任保險處理成為保險公司不盈利、醫院不滿意、患者不認可的尷尬局面，一些醫院逐漸退出，有一些醫療機構自行成立“醫院風險基金”來應對醫患糾紛。

　　2006年10月12日，山西省成立了山西省醫療糾紛人民調解委員會，這是全國首家省級醫療糾紛調解專業機構。之后在安徽、江蘇、浙江、上海、北京等地紛紛出現了依托于司法局、居委會、醫療保險公司或純民間性質的第三方調解機構，只是期間運營比較成功的卻寥寥可數。北京的兩家醫療糾紛調解中心與上海2002年推廣醫責險時頗為相似，由醫療責任險的兩家試點保險公司在2005年分別成立，但依托保險公司設立的調解機構，并非真正意義上的第三方，其運作成本有保險公司承擔，其第三方的公正性自然受到質疑。同時，我國有著數量眾多的人民調解委員會，也嘗試進行醫患糾紛的調解，但是這些調解機構普遍面臨著專業知識缺乏、經費拮據的狀況。受到好評的是，2009年《天津市醫療糾紛處置辦法》實施后，成立了醫療糾紛人民調解委員會，制定了進行第三方醫療糾紛調解的機制。

　　上海市普陀區、浦東新區均在2006年開始嘗試醫患糾紛人民調解工作，并進行了有意的探索實踐。2011年6月，上海市正式頒布了《關于開展醫患糾紛人民調解工作的若干意見》，在全市范圍內建立醫患糾紛人民調解的組織，一個完全新型的、不向調解雙方收取任何費用的醫患糾紛第三方處理模式，隨即在上海各區縣出現了。靜安區醫患糾紛人民調解委員會自2011年8月成立，對轄區內的醫患糾紛進行了有效的調處和疏導，得到了醫患雙方的認可。

 

四、國外經驗的借鑒

　　ADR即是Alternative Dispute Resolution的縮寫。這一概念源于美國，原來是指20世紀逐步發展起來的各種訴訟外糾紛解決方式。現已引申為對世界各國普遍存在的、民事訴訟制度以外的訴訟糾紛解決程序和機制的總稱。這一概念可以根據字面意義譯為“替代性（或代替性、選擇性）糾紛解決方式”，也可根據其實質意義譯為“審判外（訴訟外或判決外）糾紛解決方式”或“非訴訟糾紛解決程序”、“法院外糾紛解決方式”等。

　　美國、德國、日本等國家已將該機制運用到醫患糾紛的處理中。國外ADR處理醫療糾紛發展趨勢可以概括為以下幾點:

　　1、ADR已成為醫療糾紛解決的有效手段之一，并逐步為社會接受。

　　2、ADR處理醫療糾紛專業化、行業化程度高。

　　3、ADR處理醫療糾紛法制化和規范化程度將不斷提高。

　　4、ADR處理醫療糾紛受到醫患雙方認可，有效化解大量的醫療糾紛。

 

五、醫患糾紛人民調解必須具備的條件

　　（一）人民調解的基本原則

　　人民調解制度是從我國傳統的民間調解發展而來的，是在我國社會發展進程中逐步形成的。和其他人民調解組織一樣，在調解醫患糾紛時，其也必須遵循調解的基本原則。所謂基本原則是指那些貫徹始終并能反映適用對象的客觀需要及其規律的準則，在醫患糾紛調解的實踐中客觀存在著必須予以遵循的具有根本性指導意義的準則，如不遵循它們，調解就很容易喪失其于糾紛解決上的優勢甚至是正當性。在醫患糾紛人民調解中必須遵循的原則有：一是當事人意思自治原則，只有醫患雙方同意調解才能進行；二是合法性與合理性相協調原則；三是保密原則，保證當事人在調解中可以就與爭議解決有關的方方面面進行討論，而不用擔心他們在調解中的披露日后會對他們構成不利。

　　（二）人民調解應當具備公信力

　　作為居中調解的第三方機構，公信力是保證醫療糾紛調解工作順利開展的前提。要保證人民調解機構的公信力，應當保證調解機構在財政和人事上的獨立性，由衛生行政以外的部門進行監管，并科學設計調解程序，確保公正、客觀的處理醫療糾紛。

 　　1、調解機構的獨立性。依據《醫療事故處理條例》，衛生行政部門負責醫療糾紛的調解。由于衛生行政部門與醫療機構關系密切，導致衛生行政部門的處理意見很難得到患方的認同。醫調委則完全獨立于醫療機構及衛生行政部門，財政設立專項經費，人民調解機構的所有工作人員應當是專職人員和兼職人員。

 　　2、調解程序的科學性。調解程序的科學性是人民調解能否具備公信力的重要基礎。人民調解應當根據糾紛個案的不同特點，采取多種形式進行調解，主要形式有——分別約談：是一種簡易形式，主要適用糾紛雙方對立情緒激烈的情況，調解員采用“背靠背”方式；庭調形式：類似法庭審理形式，給醫患糾紛雙方提供溝通平臺，居中調解。對于案情復雜的醫療糾紛，人民調解員認為有必要時，啟動專家咨詢制度。

　　專家庫成員僅就解決醫學專業問題，對人民調解員提出的專業問題出具分析意見，具體結論（即是否存在醫療過失，與損害結果之間存在因果關系，以及責任程度）則由人民調解員根據案情確定。

　　這就對人民調解員提出較高的要求，人民調解員既要有高度的責任心，還要具備專業性。

　　（三）人民調解應當具備專業性

　　人民調解和法院判決最大的區別所在：人民調解可能要花大量的精力用于心理疏導和溝通。但如果人民調解沒有專業性的保障，僅僅以雙方當事人達成一致意見為目標，極有可能損害當事人合法權益，也有可能出現顯失公平的調解書，從長遠來說不利于化解社會矛盾，不利于樹立人民調解的權威和公信力。所以，人民調解應當具備專業性。

　　人民調解員首先應當熱心公益，具備人民調解的豐富經驗。同時，人民調解員還應當具備心理學知識，并具備必要的醫學和法律知識，可以依據雙方的陳述歸納出案件的爭議要點，找到雙方的共同點和分歧所在。

　　人民調解員的專業性，一方面來源于遴選，比如在退休法官、律師、醫生、心理師等各種具有豐富社會經驗和擅長處理民事糾紛的人員中選擇；另一方面就是培訓，逐步探索適合人民調解的培訓制度并建立相應的考核機制；再者，人民調解員的管理制度也關系到人民調解員工作的積極性及專業水平能否得到應有的發揮。

　　在靜安區登記注冊的律師事務所眾多，專業律師是靜安區的一大人才優勢。從本區律師中挑選了具備醫學、法學背景的復合型律師充實到醫調委中，擔任兼職人民調解員，除了日常接待工作外，還參與到疑難、復雜案件中，為人民調解員更好理解醫學、法學問題提供幫助。

　　

六、醫患糾紛人民調解的幾個步驟

　　（一） 調解前階段（走進調解室前）

        讓當事人都同意進行調解可能是整個過程中最困難的階段。面對情緒激動的雙方當事人初步了解各方的真實意圖非常重要，特別是要在短時間內認同調解員。

        （二） 調解的開始

        調解員介紹調解規則、調解處理機制的公正性；調解人可以一種非正式的方式甚至是幽默的舉措來營造一種和睦友好的氣氛。強調該程序非正式及協商一致的本質、調解人的公正性以及當事人也負有尋找他們自己解決方案的責任。調解人確保雙方當事人有充足的、不被打斷的時間去講述他們的故事。這一點是調解機制中“非正式”的亮點，使得雙方在無壓力的情形下充分交流。

　　（三） 各當事人陳述觀點

        要求雙方盡量有書面材料以及和案件有關的病史資料等，若一方有困難，幫助其整理歸納。通常是由患方開始表達自己的意見，有的會帶著煩躁或憤怒的心情來到調解室的，可能需要先調節其情緒，可以適度讓其宣泄下情緒，有助于為解決糾紛而必須談論的問題浮出水面，從而推動理性討論的展開。患方一般對醫療結果報有極大的期望值，其實醫學所能解決的健康問題是有限的，公眾應正確理解醫學的局限性，理性對待診療結果。

　　引導醫方代表對其的診療行為的是否符合診療常規以及合法性、合理性等方面進行說明，而不能過分強調并發癥或是難以避免的不良反應。

　　（四）調解員主持下的交流

　　通過醫患雙方的合作性交流或是競爭性交流后，調解員對其的爭議焦點基本了解清楚，對不同看法梳理并進行歸納和排序；確定替代性方案：調解員提出方案或是專家咨詢等。同一個建議由調解員提出往往能容易得到一方或雙方的接受，而由對方提出可能遭到拒絕。努力做到避免僵局的方法，從“富于同情的傾聽者”轉換成“現實代言人”。在雙方爭議非常尖銳和激烈時，采取分別和一方當事人單獨交流。

　　（五）達成協議

　　雙方簽署協議，督促及時履行（付款、出院手續等）；對于不能達成協議的，建議雙方走其他法律程序解決矛盾。●