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近年來，作為人身損害賠償糾紛案件當中的一種特殊類型——醫療糾紛案件，不僅涉及到復雜的技術問題，而且關系到社會問題，正逐漸成為社會各界關注的焦點，因此類糾紛提起的訴訟亦呈逐年上升的趨勢。利益沖突之中的醫患雙方，難免對醫療糾紛的法律適用有著不同的理解和認識，彼此的是是非非、紛紛擾擾，最終大多數都要落實在以證據的形式來展示自己的主張、爭取各自的利益。
律師承辦的醫療糾紛案件，以處理方式的不同，可以分為非訴訟和訴訟兩種方式，而在兩種方式收集和應用證據的時候，不免有交叉或重合的地方，下面各有側重地分別闡述。
一、非訴訟方式
當患方認為醫方在診療護理過程中存在醫療過失并導致其不良后果，要求醫方承擔違約賠償責任或者侵權賠償責任之時，便產生了所謂的醫療糾紛。在處理醫療糾紛過程中，醫患雙方出于各自利益和成本的考慮，往往以協調溝通的“非訴訟方式”為首選，這種工作方式具有相應的民間色彩，也不失為解決問題的一條途徑。醫患雙方無論選擇到法院起訴的訴訟方式，還是以協調為主的非訴訟方式來解決糾紛，證據的收集和運用都是至關重要的，因為大家都明白一個道理：證據在訴訟中是成敗的關鍵；在談判時，也是克敵制勝的法寶。
（一）確立醫患關系的證據
《侵權責任法》第54條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。由此可見，醫療機構承擔責任的前提是醫患關系存在，是雙方談判的基礎事實，而“過錯”則是承擔責任的必要條件。因此，患方首先應提供就診的掛號憑證、病歷、入院通知單、檢驗報告、醫學影像檢查單、醫療費發票等相關資料，來證明就診的事實。很多時候，患方因種種原因，在就診的時候沒有填報真實的身份信息，給日后的維權帶來很多麻煩，患方應在征得醫方同意的情況下，盡快改正身份信息。相對于醫方來說，則需要核實權利主張人是否是患者本人或者患者的繼承人。
（二） 治療過程的證據
根據《侵權責任法》第54條的規定，醫療機構及其醫務人員在有“過錯”的前提下，醫療機構才承擔賠償責任。醫方有沒有按照醫療科學和行業慣例、行業規定的要求，合理、謹慎地對患方診斷、治療、護理，即醫方有無履行其應盡的注意義務，是雙方在爭議發生時著重考量的地方，也成為舉證的重中之重。主要有以下幾類證據。
書證類：相對于醫患雙方而言，醫方在診療過程中是否有過錯，原始的病歷資料是非常重要的證據。《侵權責任法》第58條規定：醫療機構如有隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料的，推定醫療機構有過錯。患方有權在醫療機構復印或者復制的客觀病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。患方有權要求醫療機構封存患者本人的病歷資料。發生醫療事故爭議時，醫療機構職能部門在患者或者其代理人在場的情況下，將死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，予以復印并封存。封存的病歷資料，存放在醫療機構職能部門，由醫療機構職能部門向患方出具封存證明，以便將來負責向有關鑒定機構或訴訟法院提交封存的材料。
物證類：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患方應有意識地將現場遺留的一些藥品、液體瓶等實物加以保管，最好是醫患雙方共同對現場實物進行封存，由醫方保管并出具保管證明給患方。需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗，無法共同指定時，由衛生行政部門或法院指定。
視聽資料類：在糾紛處理中，經常會出現難以用文字形式保留證據，或者一方拒絕簽字的情況，此時，錄音、錄像是保留證據最好的方式。近年來，一些醫院針對一些高難度、危重患者等外科手術做手術全程錄像，這項措施已經普遍得到各級醫院的認同，但對于所有的手術都實施全程錄像，還存在不少主客觀的難題。2008年2月，重慶某民營婦產科醫院提出了“倡導透明手術醫療，構建和諧醫患關系”的口號，為推進普遍開展手術全程錄像的工作打了前站，后效如何大家拭目以待。但不可否認的是，借助于高科技，使用錄音筆、錄音電話、監控等設備已成為保存證據必不可少的手段。
言辭類：一些醫療機構在接待患方投訴的時候，經常要求患方必須寫書面的投訴材料，同時也承諾在規定的時限內給予書面的答復。從某種層面上，書面的方式最直接反映雙方的意思，對醫方的保護更為明顯，既固定了患方的陳述，又能在接受書面投訴后組織院內討論，最后以更加專業的方式書面答復，避免因對不同科室的醫療知識的欠缺而解釋不清等情形。因舉證需要，醫患雙方有時候還需要請證人如患方同病房的病人及親屬做必要的證明。
（三）人身損害的結果
1、尸檢問題
當出現患者死亡的情況，醫療機構一般都先采取尸體立即移放太平間的措施，如患方對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內提出尸檢申請。醫療機構應當告知患方可以申請尸檢，死者近親屬有權決定是否申請尸檢，同意尸檢需填寫尸檢申請書并簽字，不填寫尸檢申請書視為不同意尸檢。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響到對死亡原因的判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。
2、鑒定問題
醫療糾紛案件一般涉及到比較多類型的鑒定，且大多數貫穿于訴訟、非訴訟階段，有醫療損害鑒定、文書鑒定、傷殘等級鑒定、三期鑒定（營養期、護理期、誤工期）等等，后幾種常規鑒定在訴訟中比較多見，而醫療損害的鑒定，存在醫學會鑒定和法醫司法鑒定的“雙軌制”，業界對此頗多微詞。2010年11月9日，上海市高級人民法院根據《侵權責任法》和最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國侵權責任法〉若干問題的通知》，制定出《上海法院關于委托醫療損害司法鑒定若干問題的暫行規定》，對鑒定的組織機構及專家的確定、鑒定的內容范圍、專家出庭等問題作出了專門性規定，其中第2條規定：“法院審理醫療糾紛民事案件中，當事人申請醫療損害鑒定的，除雙方當事人協商一致以外，應由法院依職權委托醫學會組織專家進行鑒定。醫學會認為無法鑒定，法院可依據《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》，另行委托具有資質的司法鑒定機構組織鑒定。”這從某種程度上賦予了醫學會優先鑒定的權利，其合理性有待于司法實踐的檢驗。
在鑒定會或者庭審中對鑒定結論質證時，雙方爭議的焦點一般集中在診療（及護理）過程以及在此過程中醫方是否存在過錯而展開各自的觀點。同時，注意抓住所搜集的證據中對方的瑕疵與損害相關的主要矛盾，以及在專家提問環節中獲取對己方有利的信息及證據。
（四）醫方履職及其他證據
1、律師如果作為醫療糾紛的代理人，首先應當知道醫患雙方的義務，然后可以在糾紛中圍繞著對方未盡的義務展開收集證據的工作。醫療機構的義務有：說明義務、緊急救治義務、合理診療義務、合法行為證明義務、積極配合義務、病歷保管義務、產品質量擔保義務、保障患者復制病歷義務、保護隱私義務、合理檢查義務。而患方的義務有：配合醫方診療的義務。如：在醫療過程中，應如實陳述病史、病情、按醫囑進行各項檢查并按醫師的指示接受治療等，遵守醫院規章制度、尊重醫務人員及其勞動的義務；如住院患者不能隨意離開醫院，患者不得擅自修改醫囑等以及給付醫療費用的義務。醫療費用，包括診療、處方、檢驗、藥品、手術、處置、住院等各種費用的總和。只要醫生付出了勞動，并且盡職盡責不存在過錯，就應當得到報酬，病員不能以失敗為理由拒付醫療費。但是，醫師若有強制診療義務時(如對未交納醫療費用的急危重癥患者)，不得主張患者未付報酬而拒絕治療。
2、我國頒布的與醫療機構履職相關的法律、法規、規章有很多，如《侵權責任法》、《執業醫師法》、《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、《人體器官移植條例》、《醫院藥劑工作條例》、《醫院感染管理辦法》等等，涉及到醫療機構以及其義務人員應盡之職責的方方面面，律師在舉證中需要熟悉這些醫療相關的規定及操作規程，以知悉取證線索并判斷醫方的病歷資料是否符合規定、是否存在虛假或矛盾之處；醫方是否違反法律法規，存在非法行醫或者超越規定的執業范圍執業；在診斷和治療階段醫方是否履行法定注意義務及告知義務。
3、醫方免責證據。醫療事業本身就是一種高風險的科學活動，患方的體質和病癥又是千差萬別的，雖然科學技術在不斷發展，但現代的診療技術仍然無法治愈很多疾病，在診療過程中，不可預見、不可避免地會出現很多不良后果。因此，《侵權責任法》第60條規定了醫療機構不承擔賠償責任的三種情形，其中對第三項“限于當時的醫療水平難以診療”，各方的理解不盡相同，但也留下了一些學理解釋的空間。一些醫學病例、現有的司法判例有很大差別，可以作為證據提供給各方參考。
二、訴訟方式
（一）選擇請求權基礎
根據人身損害賠償民事責任競合，患方可以選擇提起醫方損害賠償侵權之訴或者醫療技術服務合同違約之訴。一旦選擇其一作為請求權基礎提起訴訟的，在訴訟終結后不得再以另一個請求權基礎重新提起訴訟。在疾病治療過程中，醫方如果沒有盡到專家之注意義務，并產生損害結果的，則患者可以提起侵權責任之訴。診療活動本身醫方提供醫療服務并向患者收取相應的醫療費用，雙方存在互為對等給付的義務，雙方構成合同關系，如果醫方未履行法定或合同約定的義務，即構成違約，則應當承擔相應的違約責任。
在一般的醫療糾紛案件中，患方選擇侵權之訴的比較多見。醫患雙方在舉證中，主要還是指向醫方是否履行應盡的注意義務，是否存在醫療過失，這方面的證據與上述非訴訟方式中的證據基本一致，不再贅述。當患方選擇以醫方構成醫療服務合同的違約責任為由提起訴訟，則舉證側重以《合同法》為基礎，需要證明：雙方是否存在醫療合同關系；醫方是否存在違反醫療合同的約定，未盡其應盡的注意義務以及醫方是否具有免責事由等。醫療行為具有高度的專業性，使得醫方比患方具有明顯的專業優勢，但醫患雙方在醫療服務合同關系中是平等的民事主體，且醫療行為的實施結果會對患者的身體造成直接的影響，因此患方的選擇權在醫療服務合同糾紛中有著較高的關注度。在醫療服務合同中，醫方對醫療方案負有說明義務，而患方享有對醫療方案一定的選擇權。在實施醫療方案之前，除非在緊急情況下，醫方有義務向患者或其代理人進行充分說明，患方有權充分了解該醫療方案可能給患者帶來的后果，并有權進行選擇。當出現兩個以上的治療方案時，醫方應該就幾種不同治療方案的利弊對患方進行充分說明，并以患方的決定為準選擇治療方案。當出現主要治療技術的變動時，還應當取得患方的同意，且都應當以書面的方式確認。一旦醫方不能提供改動醫療方案已經取得患方同意的證據，可能導致其醫療行為構成違約，則應當承擔相應的責任后果。
（二）訴訟時效
《民法通則》規定人身損害賠償糾紛案件的訴訟時效為一年，訴訟時效期間從知道或者應當知道權利受到侵害時起計算。民事權利一旦已超過時效，權利人便不得請求人民法院依訴訟程序強制義務人履行義務，即喪失了勝訴權。醫療糾紛案件的訴訟時效也不另外，對于醫患雙方爭議案件的成敗同樣起著不可小覷的作用。對于如何把握訴訟時效期間的起算時間，司法實踐中的爭議一直未斷。最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》第168條規定：人身損害賠償的訴訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發現，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。盡管有了相應的規定，但是司法實踐中還是會遇到各種各樣的問題，尤其是醫療行為引起的人身損害賠償，更具特殊性。很多時候，未經鑒定還不能確定醫療行為的實施者是否應承擔民事賠償責任，也就是說，在鑒定結果出來前，權利人和義務人是不確定的，也就是不存在被告自動履行義務的可能性。所以，醫療糾紛的當事人要主張自己的權利并勝訴的前提，是嚴格依照《民法通則》第136條、第137條的規定，在訴訟時效期間向有管轄權的人民法院提起民事訴訟，有時還需要提供證據來證明存在著訴訟時效的中斷、中止或延長的情節。
總而言之，在代理醫療糾紛案件中，不僅要了解一般人身損害賠償案件涉及的法律法規，還要根據醫療糾紛的特殊性，熟悉與醫療機構相關的操作流程，以判斷醫療糾紛案件中醫方是否履職的核心內容。同時，有針對性地收集相關證據，以便在代理談判或參與訴訟時言之有物。●
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