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（本指引于 2025年8月12日上海市律師協(xié)會(huì)業(yè)務(wù)研究指導(dǎo)委員會(huì)通訊表決通過(guò)，試行一年。試行期間如有任何修改建議，請(qǐng)點(diǎn)擊此處反饋）
目 錄
第一章 總則
第二章 違法行為種類
第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為
第二節(jié) 個(gè)人違法行為
第三節(jié) 其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）違法行為
第三章 行政檢查階段
第一節(jié) 行政檢查的依據(jù)和方式
第二節(jié) 行政檢查的對(duì)象和范圍
第三節(jié) 行政檢查的注意事項(xiàng)
第四節(jié) 飛行檢查
第四章 行政處罰階段
第一節(jié) 行政機(jī)關(guān)立案
第二節(jié) 調(diào)查取證
第三節(jié) 調(diào)查終結(jié)
第四節(jié) 陳述、申辯和聽(tīng)證
第五章 行政處罰的救濟(jì)
【行政復(fù)議】
第一節(jié) 代理申請(qǐng)人提出行政復(fù)議申請(qǐng)
第二節(jié) 申請(qǐng)閱卷及陳述、申辯、聽(tīng)證
第三節(jié) 代理被申請(qǐng)人參與行政復(fù)議程序
第四節(jié) 行政復(fù)議的協(xié)調(diào)化解
【行政訴訟】
第一節(jié) 行政訴訟一審立案
第二節(jié) 一審行政訴訟審理
第三節(jié) 行政訴訟中的和解與調(diào)解
第四節(jié) 行政訴訟二審程序
第五節(jié) 行政訴訟再審程序
第六章 附則
第一章
總 則
第一條（法律依據(jù)）
為指引律師從事代理醫(yī)保行政處罰案件，規(guī)范律師承辦醫(yī)保行政處罰案件的執(zhí)業(yè)行為，提高本市律師辦理該類案件的服務(wù)質(zhì)量和水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》《中華人民共和國(guó)律師法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本指引。
第二條（指引范圍）
本指引用于律師代理醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、個(gè)人等行政相對(duì)人或第三人醫(yī)保行政處罰案件。
第三條（代理內(nèi)容）
律師代理醫(yī)保行政處罰案件的服務(wù)內(nèi)容主要如下：
（一）就相關(guān)事實(shí)進(jìn)行調(diào)查取證；
（二）就相關(guān)法律問(wèn)題出具法律意見(jiàn)；
（三）協(xié)助配合執(zhí)法檢查并與執(zhí)法機(jī)關(guān)溝通；
（四）協(xié)助陳述和申辯，參加聽(tīng)證；
（五）代為提起或參加行政復(fù)議；
（六）代為提起或參加行政訴訟。
第四條（利益沖突與回避）
律師應(yīng)當(dāng)注意避免利益沖突，遵守法律法規(guī)、司法行政機(jī)關(guān)及律
師協(xié)會(huì)對(duì)于利益沖突回避的規(guī)定。
律師事務(wù)所在接受委托前，應(yīng)當(dāng)就委托事項(xiàng)進(jìn)行利益沖突檢索。在確認(rèn)與已有客戶不存在利益沖突的前提下，律師事務(wù)所才能夠正式接受委托人的委托。
第五條（勤勉盡責(zé)與保密義務(wù)）
律師代理醫(yī)保行政處罰案件，應(yīng)當(dāng)勤勉盡責(zé)，積極維護(hù)委托人的合法權(quán)益。
律師在代理案件過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保守所知悉的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或個(gè)人隱私。
第二章
違法行為種類
第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法行為
第六條（一般違法行為）
一般違法行為包括下列情形：
（一）資質(zhì)管理違法行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有違法行為
（1）超出核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
（2）允許非注冊(cè)醫(yī)師從事醫(yī)療服務(wù)，或者本單位注冊(cè)醫(yī)師超出注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
（3）采取出租、轉(zhuǎn)包科室等方式，為無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的個(gè)人或者機(jī)構(gòu)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共通違法行為
（1）未按照規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
（2）未按照規(guī)定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
（二）診療、銷售和結(jié)算違法行為
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特有違法行為
（1）分解住院：指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者辦理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過(guò)程分解為兩次及以上住院診療過(guò)程的行為；
（2）掛床住院：指參保人員在住院期間長(zhǎng)時(shí)間離開(kāi)醫(yī)院或?qū)嶋H未進(jìn)行相關(guān)診療；
（3）過(guò)度診療、過(guò)度檢查：指醫(yī)療服務(wù)提供方違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的診療項(xiàng)目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療、檢查項(xiàng)目的行為；
（4）分解處方：指應(yīng)當(dāng)一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻模室夥侄啻尉驮\或分多張?zhí)幏酵瓿桑允杖「喾?wù)費(fèi)用的行為；
（5）超量開(kāi)藥：指超過(guò)規(guī)定計(jì)量開(kāi)藥的行為；
（6）重復(fù)開(kāi)藥：指違反臨床用藥指南或規(guī)則，為患者開(kāi)具多種藥理作用相同或作用機(jī)制相似的藥物的行為；
（7）重復(fù)收費(fèi)：指醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)某一項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為；
（8）超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：指醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國(guó)家、省、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)；
（9）分解項(xiàng)目收費(fèi)：指醫(yī)療服務(wù)提供方將一個(gè)項(xiàng)目按照多項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的行為；
（10）串換診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，包括下列情形：
①將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
②將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
③使用有特殊限制的診療項(xiàng)目進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；
④將低標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算：將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施充當(dāng)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以內(nèi)的其他診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，或者提供與實(shí)際開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)不相符的結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
2.定點(diǎn)零售藥店特有違法行為
（1）外配處方不規(guī)范報(bào)銷：指定點(diǎn)零售藥店使用不規(guī)范的電子外配處方（如非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的電子外配處方等）銷售藥品，并進(jìn)行醫(yī)保基金結(jié)算的行為；
（2）藥品回流銷售：指定點(diǎn)零售藥店通過(guò)非正常渠道回收原本已通過(guò)正規(guī)渠道銷售、使用或退回的藥品并進(jìn)行二次銷售，造成醫(yī)保基金損失的行為。
3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共通違法行為
（1）參與倒賣醫(yī)保藥品：明知參保人員、中間商等購(gòu)買醫(yī)保藥品用于倒賣，仍向其進(jìn)行售賣并申請(qǐng)醫(yī)保基金支付；
（2）未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算：違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)定的基金支付比例及個(gè)人自付比例要求，通過(guò)人為調(diào)整、系統(tǒng)設(shè)置錯(cuò)誤或虛構(gòu)消費(fèi)等方式，導(dǎo)致醫(yī)保基金實(shí)際支付金額或參保人自付金額與法定標(biāo)準(zhǔn)不符的行為；
（3）串換藥品、醫(yī)用耗材：醫(yī)藥服務(wù)提供方違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）規(guī)定，將醫(yī)保不予支付的藥品、耗材等串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、耗材等進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，或?qū)o(wú)收費(fèi)項(xiàng)目的項(xiàng)目套收醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等；
（4）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；
（5）將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)。
第七條（騙保違法行為）
騙保違法行為具有下列特點(diǎn)：
（一）主觀上以騙取醫(yī)療保障基金為目的；
（二）客觀上實(shí)施了騙保行為（騙保行為多以虛構(gòu)等“無(wú)中生有”的方式實(shí)施）；
（三）結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療保障基金的損失。
騙保違法行為包括下列情形：
（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)：通過(guò)誘導(dǎo)、協(xié)助或直接參與的方式，以減免醫(yī)療保障費(fèi)用，虛假宣傳、免費(fèi)體檢或者贈(zèng)送禮品、服務(wù)等內(nèi)容吸引患者就醫(yī)、購(gòu)藥，并為此虛假證明材料或串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)的行為；
（二）偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目：將未施行的檢查治療項(xiàng)目或者藥品計(jì)入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，費(fèi)用清單記錄的檢查項(xiàng)目和藥品費(fèi)用與醫(yī)囑或病人實(shí)際使用情況不符；
（四）其他騙保違法行為。（本章項(xiàng)下同時(shí)符合第七條第一款所列行為特點(diǎn)的，均可能被認(rèn)定為“騙保違法行為”。）
第八條（內(nèi)部管理違法行為）
內(nèi)部管理違法行為包括下列情形：
（一）未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；
（二）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
（三）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒(méi)有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
（四）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；
（五）未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
（六）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第二節(jié) 個(gè)人違法行為
第九條（個(gè)人違法行為）
個(gè)人違法行為包括下列情形：
（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等）待遇；
（二）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用：將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人以醫(yī)療保障憑證所有人名義就醫(yī)或購(gòu)藥；
（三）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇：參保人員通過(guò)不正當(dāng)手段，在同一時(shí)期從多個(gè)醫(yī)保渠道獲取醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；
（四）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品：部分參保人員利用自身享受的醫(yī)療保障待遇購(gòu)入藥品賣給藥品銷售中介等主體，獲得利益。
第三節(jié) 其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）違法行為
第十條（其他主體(醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))違法行為）
其他主體（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）違法行為包括下列情形：
（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；
（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；
（三）未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；
（四）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。
第三章
行政檢查階段
第一節(jié) 行政檢查的依據(jù)和方式
第十一條（行政檢查的依據(jù)）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的法律法規(guī)依據(jù)是：
（一）《中華人民共和國(guó)行政處罰法》
（二）《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》
（三）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》
（四）《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的政策依據(jù)是：
（一）《關(guān)于全面推行行政執(zhí)法公示制度執(zhí)法全過(guò)程記錄制度重大執(zhí)法決定法制審核制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕118號(hào)）；
（二）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕54號(hào)）；
（三）《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）。
第十二條（行政檢查的方式）
依據(jù)法律法規(guī)和相關(guān)政策，目前醫(yī)保基金行政檢查主要通過(guò)下列幾種方式實(shí)現(xiàn)監(jiān)管：
（一）智能監(jiān)控，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，篩查高頻結(jié)算、跨區(qū)域重復(fù)購(gòu)藥、藥品流向異常等風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)合監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)攔截違規(guī)行為，如超量開(kāi)藥、診療項(xiàng)目不匹配，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)預(yù)警與精準(zhǔn)核查，要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說(shuō)明；
（二）現(xiàn)場(chǎng)核查，執(zhí)法人員前往定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)調(diào)取診療記錄、財(cái)務(wù)賬目、藥品庫(kù)存等原始資料，比對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)真實(shí)性，詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、提供有關(guān)材料并制作筆錄，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（三）聯(lián)合查處，聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門跨區(qū)域協(xié)作，查處偽造憑證、非法購(gòu)銷藥品等復(fù)雜案件；引入會(huì)計(jì)師事務(wù)所等專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)助核查財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，提升檢查的專業(yè)性和客觀性；
（四）對(duì)涉嫌騙保的機(jī)構(gòu)，可增加檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控，或暫停醫(yī)保基金結(jié)算以防止損失擴(kuò)大；對(duì)拒不配合調(diào)查的參保人員，暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并全額墊付費(fèi)用，待調(diào)查后分類處理。
第十三條（行政檢查的措施）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查的具體措施來(lái)自于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條和《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第十八條的授權(quán)。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十七條授權(quán)醫(yī)療保障行政部門在行政檢查過(guò)程中可以采取下列措施：
（一）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查；
（二）詢問(wèn)有關(guān)人員；
（三）要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（五）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；
（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第十八條授權(quán)醫(yī)療保障行政部門在行政檢查過(guò)程中可以采取下列措施：
（一）進(jìn)入被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行檢查，詢問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、提供有關(guān)材料；
（二）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；
（三）從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù)，要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說(shuō)明；
（四）對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（五）聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二節(jié) 行政檢查的對(duì)象和范圍
第十四條（行政檢查的對(duì)象）
醫(yī)保行政處罰案件中行政檢查行為的對(duì)象包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保個(gè)人。
（一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是經(jīng)國(guó)家醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)，涵蓋公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；
（二）醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店是經(jīng)國(guó)家醫(yī)保部門審核批準(zhǔn)，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為參保人提供藥品銷售及醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，覆蓋處方藥、非處方藥及部分醫(yī)療器械等；
（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)是指由醫(yī)療保障部門通過(guò)協(xié)議管理方式確定的專業(yè)機(jī)構(gòu)，依據(jù)國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)參保人進(jìn)行失能等級(jí)評(píng)估，以判斷其是否符合享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的條件；
（四）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)是指依法成立，具有法人資質(zhì)，能夠提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，并經(jīng)評(píng)估后與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為失能、失智參保人員提供生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；
（五）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指具有法定授權(quán)，負(fù)責(zé)實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。其主要職責(zé)包括承辦醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、費(fèi)用支付、待遇審核、協(xié)議管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)，是連接參保人員與醫(yī)療服務(wù)提供者的重要橋梁；
（六）醫(yī)保參保人員是指依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）并按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)用的個(gè)人。
第十五條（行政檢查的范圍）
醫(yī)保行政檢查對(duì)象主要分為六類，分別是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及參保個(gè)人。
針對(duì)不同對(duì)象進(jìn)行醫(yī)保行政檢查時(shí)側(cè)重點(diǎn)各有不同：
（一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店
1.是否建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度以及是否有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；
2.是否按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料；
3.是否按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；
4.是否按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；
5.是否按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；
6.除急診、搶救等特殊情形外，是否未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；
7.是否拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況；
8.是否存在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
9.是否存在造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的情況；
10.是否存在分解住院、掛床住院情況；
11.是否存在違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的情況；
12.是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的情況；
13.是否存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的情況；
14.是否存在為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的情況；
15.是否存在將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的情況；
16.是否存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)的情況；
17.是否存在偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的情況；
18.是否存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的情況。
（二）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)
1.是否存在違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定并發(fā)生結(jié)算的違規(guī)行為；
2.對(duì)符合條件的參保人員提出老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估申請(qǐng)的，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)是否按照本市統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，根據(jù)參保人員的自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，并確定評(píng)估等級(jí)；
3.在提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)估過(guò)程中是否存在違法違規(guī)行為，造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金損失的情況；
4.是否存在未對(duì)參保人員出示的社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)情況；
5.是否存在違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)評(píng)估、護(hù)理、費(fèi)用結(jié)算等規(guī)定進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金結(jié)算的情況；
6.是否存在評(píng)估等級(jí)與實(shí)際不符的情況；
7.是否存在評(píng)審異常、評(píng)估通過(guò)率異常等違法違規(guī)情況。
（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)
1.是否存在違反長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定并發(fā)生結(jié)算的違規(guī)行為；
2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)管理制度、人員管理、財(cái)務(wù)管理等情況是否合法合規(guī)；
3.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金結(jié)算情況是否存在違規(guī)享受待遇、違規(guī)結(jié)算、服務(wù)信息和簽到信息上傳不符或不規(guī)范、未按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定比例結(jié)算等違規(guī)行為;
4.是否存在虛假服務(wù)、虛假結(jié)算等欺詐騙保行為。
（四）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
1.是否存在未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度的情況；
2.是否存在未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)的情況；
3.是否存在未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；
4.是否存在通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的情況；
5.是否存在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
6.是否存在泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的情況。
（五）參保人員
1.參保人員是否存在未按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇的情況；
2.是否存在重復(fù)享受社保待遇的情況；
3.參保人員是否存在利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的情況；
4.是否存在使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的情況；
5.是否存在通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的情況。
第三節(jié) 行政檢查的注意事項(xiàng)
第十六條（“五個(gè)嚴(yán)禁”“八個(gè)不得”的定義）
“五個(gè)嚴(yán)禁”“八個(gè)不得”源自《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于嚴(yán)格規(guī)范涉企行政檢查的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕54號(hào)），內(nèi)容分別是：
（一）嚴(yán)禁逐利檢查
1.不得接受被檢查企業(yè)的任何饋贈(zèng)、報(bào)酬、福利待遇；
2.不得參加被檢查企業(yè)提供的宴請(qǐng)、娛樂(lè)、旅游等活動(dòng)；
3.不得由被檢查企業(yè)支付消費(fèi)開(kāi)支或者將檢查費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)；
4.不得強(qiáng)制企業(yè)接受指定的中介機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。
（二）嚴(yán)禁干擾企業(yè)正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)
5.不得刻意要求法定代表人到場(chǎng)。
（三）嚴(yán)禁任性處罰企業(yè)
6.不得亂查封、亂扣押、亂凍結(jié)、動(dòng)輒責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)。
（四）嚴(yán)禁下達(dá)檢查指標(biāo)
7.不得將考核考評(píng)、預(yù)算項(xiàng)目績(jī)效與檢查頻次、罰款數(shù)額掛鉤。
（五）嚴(yán)禁變相檢查
8.不得以觀摩、督導(dǎo)、考察等名義行檢查之實(shí)。
第十七條（對(duì)“五個(gè)嚴(yán)禁”“八個(gè)不得”的觀察）
本節(jié)第十六條的規(guī)定是對(duì)執(zhí)法人員的自我約束，基于部分醫(yī)保行政檢查對(duì)象的企業(yè)屬性，同樣適用于醫(yī)保行政檢查。
其中“嚴(yán)禁下達(dá)檢查指標(biāo)”屬于執(zhí)法人員內(nèi)部管理事項(xiàng)，不直接對(duì)行政檢查對(duì)象產(chǎn)生影響且無(wú)法直接觀察外，其余均對(duì)行政檢查對(duì)象直接產(chǎn)生影響，可以進(jìn)行下列幾個(gè)方面觀察并分析行政檢查行為的正當(dāng)性和專業(yè)性。即：
（一）是否要求被檢查企業(yè)提供任何饋贈(zèng)、報(bào)酬、福利待遇；
（二）是否要求被檢查企業(yè)提供宴請(qǐng)、娛樂(lè)、旅游等活動(dòng)；
（三）是否要求被檢查企業(yè)支付消費(fèi)開(kāi)支或?qū)z查費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給企業(yè)；
（四）是否強(qiáng)制企業(yè)接受指定的中介機(jī)構(gòu)提供服務(wù)；
（五）是否刻意要求法定代表人到場(chǎng)；
（六）是否亂查封、亂扣押、亂凍結(jié)、動(dòng)輒責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)；
（七）是否以觀摩、督導(dǎo)、考察等名義行檢查之實(shí)。
第十八條（對(duì)“五個(gè)嚴(yán)禁”“八個(gè)不得”的應(yīng)用）
醫(yī)保行政檢查的企業(yè)對(duì)象基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險(xiǎn)，可能大部分無(wú)法直接要求執(zhí)法人員貫徹涉企行政檢查的規(guī)范性要求；但是根據(jù)行政檢查行為的規(guī)范性要求對(duì)行政檢查行為進(jìn)行觀察，可以及早分析和判斷行政檢查行為的正當(dāng)性和專業(yè)性，作出采取積極應(yīng)對(duì)措施的依據(jù)。
同時(shí)，也是基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險(xiǎn)，一般建議由上一級(jí)醫(yī)療保障行政機(jī)關(guān)和同級(jí)行政執(zhí)法監(jiān)督機(jī)關(guān)對(duì)行政檢查行為加強(qiáng)執(zhí)法檢查力度，由內(nèi)向外對(duì)醫(yī)保類行政處罰的行政檢查行為進(jìn)行規(guī)范，會(huì)具有更加積極的實(shí)踐效果。
第十九條（對(duì)程序性要求的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)保行政檢查行為的程序性要求，是醫(yī)保行政檢查行為的合法性來(lái)源，也是對(duì)醫(yī)保行政檢查行為進(jìn)行觀察的重點(diǎn)對(duì)象。
基于建立在醫(yī)保協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)保行政檢查行為本身的特殊性，一般不建議被檢查對(duì)象直接行使法定的拒絕權(quán)利，而是通過(guò)固定行政檢查行為程序違法的證據(jù)，在未來(lái)實(shí)體利益可能受損的情況下作為醫(yī)保行政處罰的酌定情形或是重開(kāi)程序的依據(jù)。
一般不建議現(xiàn)場(chǎng)直接以法定權(quán)利或是自身合理要求對(duì)抗，否則大概率會(huì)引發(fā)合理性懷疑，并有可能在下一次聯(lián)合公安機(jī)關(guān)共同檢查。
第二十條（對(duì)執(zhí)法證件的觀察和應(yīng)用）
執(zhí)法人員實(shí)施行政檢查時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示執(zhí)法證件并出具行政檢查通知書，嚴(yán)禁以其他證件代替執(zhí)法證件實(shí)施行政檢查。
注意事項(xiàng)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十五條第一款的規(guī)定，當(dāng)事人或者有關(guān)人員有權(quán)要求執(zhí)法人員出示執(zhí)法證件。執(zhí)法人員不出示執(zhí)法證件的，當(dāng)事人或者有關(guān)人員有權(quán)拒絕接受調(diào)查或者檢查。
行政檢查通知書系執(zhí)法證件，與執(zhí)法人員的執(zhí)法身份證件同屬于執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示的執(zhí)法證件。
一般建議被檢查對(duì)象可以提前向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門收集執(zhí)法證件樣式，在行政檢查過(guò)程中進(jìn)行核實(shí)，以及避免使用非格式執(zhí)法證件方式的招搖撞騙行為。
第二十一條（對(duì)告知義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
執(zhí)法人員應(yīng)向被檢查對(duì)象告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。
注意事項(xiàng)：該程序性義務(wù)是后續(xù)執(zhí)法行為正當(dāng)性的依據(jù)，即被檢查對(duì)象拒絕、阻礙檢查時(shí)能否認(rèn)定妨害公務(wù)行為成立的依據(jù)，本身不構(gòu)成行政處罰的程序違法。
一般不建議被檢查對(duì)象直接要求執(zhí)法人員告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)，有必要的話可以采取詢問(wèn)的方式進(jìn)行確認(rèn)，并以此作為質(zhì)疑執(zhí)法人員合法性或是執(zhí)法能力的依據(jù)。
第二十二條（對(duì)執(zhí)法人數(shù)的觀察和應(yīng)用）
除法律另有規(guī)定外，執(zhí)法人員不得少于兩人。
注意事項(xiàng)：這是法律強(qiáng)制性規(guī)定。
一般不建議被檢查對(duì)象直接以此拒絕行政檢查，而是建議提示執(zhí)法人員遵守法律強(qiáng)制性規(guī)定，并在其拒絕后固定執(zhí)法人員少于兩人的客觀證據(jù)。
第二十三條（對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查的觀察和應(yīng)用）
入企檢查要制作現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄，必要時(shí)進(jìn)行音像記錄。
注意事項(xiàng)：這是強(qiáng)制性規(guī)定，且現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄需要被檢查對(duì)象參與并確認(rèn)，可以嘗試說(shuō)服執(zhí)法人員接受共同進(jìn)行音像記錄。
一般建議如果被檢查對(duì)象觀察到執(zhí)法人員未制作現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄，可以進(jìn)行提示并固定證據(jù)，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第二十四條（對(duì)結(jié)果告知的觀察和應(yīng)用）
行政檢查結(jié)束后，執(zhí)法人員要將行政檢查結(jié)果及時(shí)告知企業(yè)。
注意事項(xiàng)：這是強(qiáng)制性規(guī)定。
一般建議如果被檢查對(duì)象觀察到執(zhí)法人員未將行政檢查結(jié)果及時(shí)告知企業(yè)，可以主動(dòng)與執(zhí)法人員聯(lián)系確認(rèn)行政檢查結(jié)果并固定證據(jù)，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
同時(shí)，行政檢查結(jié)束后，執(zhí)法人員將行政檢查結(jié)果告知企業(yè)的過(guò)程本身是企業(yè)與執(zhí)法人員進(jìn)行良性溝通的平臺(tái)，需要積極進(jìn)行有效交流。
第二十五條（對(duì)通報(bào)問(wèn)題的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)療保障行政部門對(duì)問(wèn)題突出的案事例要予以通報(bào)曝光。
注意事項(xiàng)：無(wú)。
一般建議：
（一）通過(guò)對(duì)照法，確認(rèn)被檢查單位的情況是屬于突出問(wèn)題；
（二）通過(guò)對(duì)比法，可以主張未經(jīng)通報(bào)的案事例不屬于突出問(wèn)題。
第二十六條（對(duì)異地檢查的觀察和應(yīng)用）
涉企行政檢查以屬地管轄為原則，嚴(yán)禁違規(guī)實(shí)施異地檢查。
注意事項(xiàng)：被檢查對(duì)象對(duì)飛行檢查以外的異地檢查依法有權(quán)拒絕。
一般建議可以采取果斷措施。
第二十七條（對(duì)重復(fù)檢查的觀察和應(yīng)用）
醫(yī)療保障行政部門能合并實(shí)施行政檢查的，不得重復(fù)檢查。
注意事項(xiàng)：無(wú)。
一般建議固定重復(fù)檢查的事實(shí)，提示合并檢查的措施，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第二十八條（對(duì)限制檢查的觀察和應(yīng)用）
能通過(guò)書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的，不得入企實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查。
注意事項(xiàng)：無(wú)。
一般建議在確認(rèn)能通過(guò)書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的情況下，對(duì)入企實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查的執(zhí)法人員確認(rèn)是否可以通過(guò)書面核查、信息共享、智慧監(jiān)管等方式監(jiān)管的方式進(jìn)行提示，并固定執(zhí)法人員的回應(yīng)方式和內(nèi)容。
第二十九條（對(duì)檢查效率的觀察和應(yīng)用）
嚴(yán)控入企檢查人員數(shù)量，優(yōu)化“綜合查一次”“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查，推行簡(jiǎn)單事項(xiàng)“一表通查”。
注意事項(xiàng)：無(wú)。
一般建議：
（一）被檢查對(duì)象以確認(rèn)入企檢查人員數(shù)量的方式，提出人員數(shù)量控制要求；
（二）事后提出優(yōu)化建議，固定拒絕優(yōu)化的客觀事實(shí)；
（三）核實(shí)是否屬于“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查；
（四）主動(dòng)向執(zhí)法人員建議和提供“一表通查”文書，幫助執(zhí)法人員一次性完成簡(jiǎn)單事項(xiàng)檢查，提高工作效率。
第三十條（對(duì)法律文書的觀察和應(yīng)用）
行政檢查的法律文書是行政檢查的合法性信息載體，也是可以確認(rèn)行政檢查行為合法性的直接證據(jù)。
（一）行政檢查的必備文書包括《行政檢查通知書》《行政檢查情況記錄表》。
注意事項(xiàng)：《行政檢查通知書》是行政檢查行為開(kāi)始時(shí)出示，《行政檢查情況記錄表》行政檢查行為結(jié)束后完成。
《行政檢查通知書》需要被檢查單位簽收，《行政檢查情況記錄表》需要執(zhí)法人員自行制作。
一般建議被檢查對(duì)象可以提前向?qū)俚蒯t(yī)療保障行政部門收集文書格式，在行政檢查過(guò)程中進(jìn)行核實(shí)，以及避免使用非格式文書方式的招搖撞騙行為。
（二）行政檢查的選用文書包括《回避申請(qǐng)決定書》《抽樣（采樣）通知書》《現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄》《詢問(wèn)筆錄》。
注意事項(xiàng)：進(jìn)入被檢查的的企業(yè)對(duì)象進(jìn)行檢查時(shí)，必然形成《現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄》；根據(jù)行政檢查的工作內(nèi)容不同，可能形成《抽樣（采樣）通知書》《詢問(wèn)筆錄》；根據(jù)被檢查對(duì)象的回避申請(qǐng)產(chǎn)生《回避申請(qǐng)決定書》，都可以被直接觀察，是不同檢查工作內(nèi)容程序性合法的載體。
一般建議固定客觀事實(shí)后視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十一條（對(duì)配合義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
當(dāng)事人或者有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)回答詢問(wèn)，并協(xié)助調(diào)查或者檢查，不得拒絕或者阻撓。詢問(wèn)或者檢查應(yīng)當(dāng)制作筆錄。
注意事項(xiàng)：這是《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第五十五條第二款的明確規(guī)定，規(guī)定了被調(diào)查對(duì)象的法律義務(wù)。但同時(shí)也引申出詢問(wèn)或者檢查的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保類行政處罰案件有關(guān)，否則被調(diào)查對(duì)象有權(quán)予以拒絕。也就是說(shuō)，被檢查對(duì)象有權(quán)向執(zhí)法人員了解非典型調(diào)查、檢查行為與醫(yī)保類行政處罰案件的直接關(guān)聯(lián)性，并根據(jù)執(zhí)法人員的反饋決定是否予以配合。
一般建議也是可以固定與醫(yī)保類行政處罰案件無(wú)關(guān)的客觀事實(shí)后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十二條（對(duì)賠償義務(wù)的觀察和應(yīng)用）
行政機(jī)關(guān)違法實(shí)施檢查措施或者執(zhí)行措施，給公民人身或者財(cái)產(chǎn)造成損害、給法人或者其他組織造成損失的，應(yīng)當(dāng)依法予以賠償。
注意事項(xiàng)：這是《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第四條第四項(xiàng)的規(guī)定。
一般建議被檢查對(duì)象綜合基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險(xiǎn)后，視情況決定是否主張。
第四節(jié) 飛行檢查
第三十三條（飛行檢查的定義）
醫(yī)療保障基金飛行檢查（簡(jiǎn)稱飛行檢查），是指國(guó)家和省級(jí)醫(yī)療保障行政部門組織實(shí)施的，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對(duì)象不預(yù)先告知的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。
地市級(jí)及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照飛行檢查的規(guī)范組織開(kāi)展檢查。
被檢地醫(yī)療保障行政部門配合飛行檢查工作，提供政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料；應(yīng)邀可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場(chǎng)檢查工作。
第三十四條（直接開(kāi)展飛行檢查的事項(xiàng)）
有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動(dòng)飛行檢查：
（一）年度工作計(jì)劃安排的；
（二）舉報(bào)線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會(huì)影響的；
（五）其他需要開(kāi)展飛行檢查的情形。
注意事項(xiàng)：直接開(kāi)展飛行檢查的事項(xiàng)決定被飛行檢查對(duì)象涉及飛行檢查的原因，在足以排除第（二）（三）（四）項(xiàng)后，基于法律規(guī)定的配合義務(wù)，被檢查對(duì)象有權(quán)向飛行檢查的執(zhí)法人員了解發(fā)生了哪一種具體的需要開(kāi)展飛行檢查的情形，并在固定并根據(jù)執(zhí)法人員的反饋決定后，綜合基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險(xiǎn)后，視情況決定是否予以配合。
一般建議也是在可以固定與醫(yī)保類行政處罰案件無(wú)關(guān)的客觀事實(shí)后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
第三十五條（對(duì)飛行檢查程序性要求的觀察和應(yīng)用）
飛行檢查組向被檢查對(duì)象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件應(yīng)當(dāng)符合飛行檢查的規(guī)格，且不得由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)以外的人員組成。
注意事項(xiàng)：上述程序性要求，決定了被檢查對(duì)象向履行法律規(guī)定的配合義務(wù)的同時(shí)，有權(quán)向飛行檢查組核實(shí)現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法人員的組成信息，以及出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件是否符合飛行檢查的規(guī)格。
一般建議在觀察到與上述程序性要求不符的情況下，可以考慮固定客觀事實(shí)后，視情況決定是否作為后續(xù)的申辯理由。
同樣基于醫(yī)保協(xié)議履行的不確定風(fēng)險(xiǎn)，一般建議由飛行檢查實(shí)施的單位的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門和同級(jí)行政執(zhí)法監(jiān)督機(jī)關(guān)對(duì)行政檢查行為加強(qiáng)執(zhí)法檢查力度，由內(nèi)向外對(duì)醫(yī)保類行政處罰的飛行檢查行為進(jìn)行規(guī)范，會(huì)具有更加積極的實(shí)踐效果。
第四章
行政處罰階段
第一節(jié) 行政機(jī)關(guān)立案
第三十六條（相關(guān)行政機(jī)關(guān)）
醫(yī)保行政處罰案件涉及的相關(guān)行政機(jī)關(guān)主要包括下列四類：
（一）衛(wèi)生行政部門。國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作；
（二）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門。國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局負(fù)責(zé)市場(chǎng)綜合監(jiān)督管理，縣級(jí)以上地方人民政府市場(chǎng)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理本行政區(qū)域內(nèi)的市場(chǎng)秩序，依法監(jiān)督管理市場(chǎng)交易、網(wǎng)絡(luò)商品交易及有關(guān)服務(wù)的行為。組織指導(dǎo)查處價(jià)格收費(fèi)違法違規(guī)、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)、違法直銷、傳銷、違法廣告、侵犯商標(biāo)專利等知識(shí)產(chǎn)權(quán)和制售假冒偽劣行為；
（三）藥品監(jiān)督管理部門。藥品監(jiān)督管理部門為市場(chǎng)監(jiān)督管理局的部門管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械的監(jiān)督管理工作。指導(dǎo)實(shí)施藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)的行政許可以及經(jīng)營(yíng)使用質(zhì)量管理規(guī)范，組織藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量抽驗(yàn)工作，組織開(kāi)展藥品、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和處置工作；
（四）醫(yī)療保障部門。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理工作，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。主要違規(guī)行為為“欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出”等。常見(jiàn)處罰案由包括“變?cè)靺⒈Ｈ藛T就診記錄”“套用備案醫(yī)師名義申報(bào)醫(yī)藥費(fèi)用以及重復(fù)收費(fèi)”“冒用他人社會(huì)保障卡騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”等。
第三十七條（了解調(diào)查事由）
律師接受委托后，應(yīng)及時(shí)向委托人了解行政機(jī)關(guān)擬作出行政處罰決定的事實(shí)、理由及依據(jù)，并告知委托人其依法享有的權(quán)利。
第三十八條（向委托人和相關(guān)方收集初步證據(jù)）
律師在啟動(dòng)案件代理工作時(shí)，應(yīng)從下列三個(gè)方面向委托人和相關(guān)方收集初步證據(jù)：
（一）了解委托人的相關(guān)證照、負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式、經(jīng)營(yíng)狀況、人員組成、委托意愿；
（二）了解調(diào)查機(jī)關(guān)的名稱、調(diào)查時(shí)間地點(diǎn)預(yù)先通知與否、調(diào)查的范圍。委托人以前是否有被調(diào)查的情況，被處以行政處罰的情況；
（三）檢索相關(guān)法律法規(guī)規(guī)則指南，了解調(diào)查的程序和可能涉及違反的法規(guī)。
第三十九條（與調(diào)查和主管機(jī)關(guān)溝通）
律師與相關(guān)調(diào)查和主管機(jī)關(guān)溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）根據(jù)行政機(jī)關(guān)告知的行政處罰決定相關(guān)事實(shí)、理由及依據(jù)，確定擬作出行政處罰的行政機(jī)關(guān)主管科室和主要執(zhí)法人員；
（二）搜集該主管科室以往作出的同類型的行政處罰，判斷主管科室的法律適用尺度及自由裁量?jī)A向性；
（三）向主管科室和主要執(zhí)法人員進(jìn)一步了解案情，并及時(shí)回答主管科室和主要執(zhí)法人員就案件事實(shí)等提出的問(wèn)詢。
第四十條（案件相關(guān)事實(shí)整理）
律師應(yīng)當(dāng)選擇合理的方法，包括但不限于面談、書面審查、實(shí)地調(diào)查、查詢和函證等方法對(duì)案件相關(guān)事實(shí)進(jìn)行調(diào)查、整理并形成工作底稿。
第四十一條（制作工作底稿）
本指引所稱工作底稿，是指律師接受委托人委托代理行政處罰案件過(guò)程中獲取和編寫的、與案件相關(guān)的各種重要資料的總稱。工作底稿至少應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：
（一）委托人的基本信息，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等相關(guān)資質(zhì)文件；
（二）律師在案件調(diào)查過(guò)程中獲得的證據(jù)材料的名稱及主要內(nèi)容；
（三）律師與行政機(jī)關(guān)、委托人之間形成的會(huì)議資料、會(huì)議紀(jì)要；
（四）律師與委托人主要負(fù)責(zé)人訪談?dòng)涗洠?/span>
（五）與代理行政處罰案件相關(guān)的其他文件資料。
第四十二條（整理案件代理思路）
在案件材料收集完成并形成工作底稿基礎(chǔ)上，律師應(yīng)起草案件代理方案，包括案件事實(shí)的梳理、法律關(guān)系的確定、陳述與申辯的依據(jù)等。
第四十三條（行刑銜接）
相關(guān)行政部門與公安、法院、檢察院等司法機(jī)關(guān)在行政處罰類案件調(diào)查過(guò)程中會(huì)在信息共享、線索移送、聯(lián)合調(diào)查、法律適用等方面密切配合，并健全行刑雙向銜接機(jī)制。在依法查處違法行為過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪、依法需要追究刑事責(zé)任的，將及時(shí)按照有關(guān)規(guī)定移送公安機(jī)關(guān)處理，并將涉嫌犯罪案件的移送書、調(diào)查報(bào)告、物品清單、檢驗(yàn)報(bào)告或鑒定結(jié)論等移送公安機(jī)關(guān)。對(duì)依法不需要追究刑事責(zé)任或者免予刑事處罰，但應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的，或者追究刑事責(zé)任后應(yīng)給予行政處罰的，司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將案件移送或者判決信息通報(bào)有關(guān)行政部門。律師應(yīng)根據(jù)案件調(diào)查的不同方向?yàn)槠湮腥吮M職做好代理工作。
第二節(jié) 調(diào)查取證
第四十四條（與委托人溝通）
律師應(yīng)當(dāng)就具體的行政處罰案件與委托人確定一名對(duì)接人員，保持與委托人的良好溝通，以便將律師在調(diào)查過(guò)程中所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及解決問(wèn)題的方法及時(shí)反饋給委托人。
律師應(yīng)當(dāng)在委托人內(nèi)部開(kāi)展案件調(diào)查，確定相關(guān)事件的知情人、相關(guān)責(zé)任人等。
律師應(yīng)要求上述知情人和相關(guān)責(zé)任人等（“被調(diào)查對(duì)象”）在合理或約定時(shí)間內(nèi)向律師提供真實(shí)、完整的資料原件。律師還可以通過(guò)對(duì)被調(diào)查對(duì)象和其它相關(guān)人員進(jìn)行口頭詢問(wèn)，或?qū)Ρ徽{(diào)查事項(xiàng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查等方式了解情況。
在內(nèi)部調(diào)查的基礎(chǔ)上，律師應(yīng)結(jié)合法律和事實(shí)，對(duì)案件進(jìn)行法律分析，并向委托人提供書面法律分析報(bào)告/意見(jiàn)。
第四十五條（陪同接受詢問(wèn)）
律師陪同被調(diào)查對(duì)象接受主要執(zhí)法人員詢問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）在相關(guān)被調(diào)查對(duì)象接受詢問(wèn)前，擬定行政機(jī)關(guān)和主要執(zhí)法人員關(guān)注的問(wèn)題和可能提出的問(wèn)題，幫助被調(diào)查人準(zhǔn)備答復(fù)，但律師應(yīng)提醒并要求被調(diào)查對(duì)象如實(shí)陳述事實(shí)；
（二）陪同被調(diào)查對(duì)象接受主要執(zhí)法人員詢問(wèn)時(shí)，記錄問(wèn)題和被調(diào)查對(duì)象的答復(fù)；
（三）在主要執(zhí)法人員提出無(wú)關(guān)問(wèn)題或者誘導(dǎo)性問(wèn)題時(shí)，及時(shí)反對(duì)并提醒被調(diào)查對(duì)象其擁有的法定權(quán)利；
（四）對(duì)執(zhí)法人員提出而當(dāng)事人不能理解的正常詢問(wèn)，向當(dāng)事人進(jìn)行解讀。
第四十六條（協(xié)助配合現(xiàn)場(chǎng)檢查）
在現(xiàn)場(chǎng)檢查過(guò)程中，律師應(yīng)完成下列協(xié)助配合工作：
（一）協(xié)助委托人核驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)檢查的執(zhí)法人員身份、證件等；
（二）判斷執(zhí)法人員要求委托人提供的文件、資料等是否超出現(xiàn)場(chǎng)檢查范圍；
（三）協(xié)助委托人準(zhǔn)備并提交執(zhí)法人員要求的文件、資料，并就現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查可能涉及公司商業(yè)秘密的文件資料等明確要求執(zhí)法人員予以保密。
第四十七條（與調(diào)查和主管機(jī)關(guān)溝通）
律師在與相關(guān)調(diào)查和主管機(jī)關(guān)溝通時(shí)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）根據(jù)內(nèi)部調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)檢查等就行政處罰相關(guān)事實(shí)、理由和依據(jù)進(jìn)行法律分析，提出抗辯理由，列明對(duì)委托人有利的事實(shí)，最終形成書面法律意見(jiàn)，將書面法律意見(jiàn)以企業(yè)公函/情況說(shuō)明等形式提交至主管科室和主要執(zhí)法人員；
（二）就相關(guān)事實(shí)依據(jù)還可提請(qǐng)專家證人等出具相應(yīng)的書面專家意見(jiàn)并提交至主管科室和主要執(zhí)法人員；
（三）及時(shí)回答主管科室和主要執(zhí)法人員就案件事實(shí)、法律意見(jiàn)和專家意見(jiàn)等提出的問(wèn)詢，必要時(shí)通過(guò)組織小型陳述會(huì)議等形式促進(jìn)委托人、主要執(zhí)法人員和專家等的溝通。
第四十八條（向委托人和相關(guān)方收集證據(jù)）
律師在向委托人和相關(guān)方收集證據(jù)時(shí)，應(yīng)按下列內(nèi)容進(jìn)行：
（一）向委托人了解調(diào)查機(jī)關(guān)的名稱、聯(lián)系方式、調(diào)查人員數(shù)量、姓名、編號(hào)、授權(quán)調(diào)查文件、調(diào)查授權(quán)的時(shí)間、范圍、授權(quán)機(jī)關(guān)；是否向委托人告知了被調(diào)查人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)以及申請(qǐng)回避的權(quán)利；委托人是否向調(diào)查人員具體說(shuō)明了調(diào)查范圍中的哪些內(nèi)容涉及國(guó)家機(jī)密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私，應(yīng)當(dāng)予以保密。
（二）向委托人了解調(diào)查機(jī)關(guān)調(diào)查、收集的書證、物證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)的情況；如果有抽樣取證和查扣封存，應(yīng)了解是否有被調(diào)查人員工在場(chǎng)，并詳細(xì)詢問(wèn)抽樣和查扣的過(guò)程；應(yīng)了解調(diào)查人員曾經(jīng)詢問(wèn)的相關(guān)員工、客戶、顧客名單，并了解詢問(wèn)的內(nèi)容。
（三）向委托人了解此次調(diào)查過(guò)程中委托人和其他人員簽署過(guò)的所有文件，包括但不限于《權(quán)利告知書》《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》《詢問(wèn)筆錄》《扣押物品清單》等。
（四）如果調(diào)查機(jī)關(guān)送樣檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫、鑒定的，委托人應(yīng)當(dāng)索要檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫、鑒定的結(jié)果，并可以查驗(yàn)檢測(cè)鑒定機(jī)構(gòu)的相關(guān)資質(zhì)。
第四十九條（案件證據(jù)整理）
衛(wèi)生行政部門、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門、藥品監(jiān)督管理部門及醫(yī)療保障部門的調(diào)查取證都應(yīng)當(dāng)遵守行政執(zhí)法中合法性、合理性、程序正當(dāng)性原則。同時(shí)應(yīng)遵守各部門有關(guān)調(diào)查取證的具體規(guī)則和程序。被調(diào)查人有權(quán)依據(jù)相關(guān)法規(guī)，對(duì)調(diào)查人員、調(diào)查授權(quán)、調(diào)查方式、調(diào)查結(jié)果進(jìn)行核實(shí)、記錄并提出意見(jiàn)。
律師應(yīng)當(dāng)從下列方面開(kāi)展案件證據(jù)的整理工作：
（一）在了解調(diào)查機(jī)關(guān)的名稱和調(diào)查授權(quán)文件以后，首先應(yīng)當(dāng)進(jìn)行法律法規(guī)和行政執(zhí)法規(guī)程序檢索查詢。了解管轄、授權(quán)機(jī)關(guān)、調(diào)查程序、調(diào)查時(shí)限的相關(guān)規(guī)定；
（二）根據(jù)向委托人了解的調(diào)查經(jīng)過(guò)，整理調(diào)查機(jī)關(guān)名稱、聯(lián)系方式、調(diào)查人員數(shù)量、姓名、編號(hào)、調(diào)查授權(quán)文件。當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在調(diào)查機(jī)關(guān)沒(méi)有管轄權(quán)、調(diào)查范圍超過(guò)授權(quán)或者調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)回避的情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向調(diào)查機(jī)關(guān)書面提出。對(duì)于調(diào)查內(nèi)容涉及國(guó)家機(jī)密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私的內(nèi)容，應(yīng)書面向調(diào)查機(jī)關(guān)聲明，并要求保密；
（三）對(duì)調(diào)查機(jī)關(guān)調(diào)查、收集的書證、物證、視聽(tīng)資料、電子數(shù)據(jù)、抽樣取證和查扣封存情況應(yīng)制作清單，并評(píng)估對(duì)于形成調(diào)查結(jié)論的影響；對(duì)曾經(jīng)被詢問(wèn)的相關(guān)員工、客戶、顧客應(yīng)制作名單，并逐一詢問(wèn)情況，并做好記錄；
（四）對(duì)調(diào)查過(guò)程中委托人和其他人員簽署過(guò)的所有文件，包括但不限于《權(quán)利告知書》《現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄》《詢問(wèn)筆錄》《扣押物品清單》等應(yīng)制作清單，并檢查是否存在執(zhí)法程序上的缺失；
（五）對(duì)于抽樣和扣存的物品調(diào)查機(jī)關(guān)進(jìn)行檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫、鑒定的，委托人有權(quán)索要檢測(cè)、檢驗(yàn)、檢疫、鑒定的結(jié)果，并應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)相關(guān)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)，查驗(yàn)檢驗(yàn)檢測(cè)鑒定的取樣、方法、試劑、儀器、人員等是否符合國(guó)家規(guī)定。
第三節(jié) 調(diào)查終結(jié)
第五十條（案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告內(nèi)容）
律師接受行政相對(duì)人或行政機(jī)關(guān)委托參與醫(yī)保行政處罰案件的，應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)分析辦案機(jī)構(gòu)攥寫的案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告。
根據(jù)《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》第三十六條規(guī)定，案件調(diào)查終結(jié)，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)撰寫案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告，案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告包括下列內(nèi)容：
（一）當(dāng)事人的基本情況；
（二）案件來(lái)源、調(diào)查經(jīng)過(guò)及采取行政強(qiáng)制措施的情況；
（三）調(diào)查認(rèn)定的事實(shí)及主要證據(jù)；
（四）違法行為性質(zhì)；
（五）處理意見(jiàn)及依據(jù)；
（六）其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)。
第五十一條（分析事實(shí)認(rèn)定準(zhǔn)確性）
就事實(shí)認(rèn)定部分，律師可重點(diǎn)圍繞下列內(nèi)容開(kāi)展工作：
（一）認(rèn)定違法事實(shí)的證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾?/span>
（二）違法行為涉及人數(shù)、次數(shù)、違法所得數(shù)額、違法行為持續(xù)時(shí)間等數(shù)據(jù)是否和本案查實(shí)證據(jù)一致；
（三）造成損害結(jié)果是否為構(gòu)成違法行為的必要條件；
（四）違法行為與損害結(jié)果是否存在因果關(guān)系等方面進(jìn)行核對(duì)并分析。
第五十二條（分析適用依據(jù)的正確性）
就適用法律、法規(guī)、規(guī)章等依據(jù)部分，律師可重點(diǎn)圍繞下列內(nèi)容開(kāi)展工作：
（一）處罰依據(jù)是否為“違法行為”發(fā)生時(shí)的法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，新的規(guī)定處罰較輕或者不認(rèn)為是違法的，應(yīng)適用新規(guī)；
（二）處罰依據(jù)是否與案涉行為相對(duì)應(yīng)；
（三）是否將規(guī)范性文件或政策文件直接作為處罰依據(jù)等方面進(jìn)行核對(duì)并分析。
第五十三條（分析處罰結(jié)果是否符合裁量基準(zhǔn)）
就行政處罰裁量部分，律師可參考地方已公示的對(duì)應(yīng)裁量基準(zhǔn)，審核處罰結(jié)果是否超幅度，并綜合分析本案案涉行為的情節(jié)輕重，是否存在法定免于處罰、從重或從輕情節(jié)等。
第五十四條（提出相應(yīng)法律意見(jiàn)）
律師接受行政相對(duì)人參與醫(yī)保行政處罰案件的，根據(jù)事實(shí)、適用依據(jù)、裁量三方面的分析結(jié)果，針對(duì)性提出申辯、復(fù)議或訴訟代理意見(jiàn)，為委托人爭(zhēng)取減輕或撤銷處罰。
律師接受行政機(jī)關(guān)參與醫(yī)保行政處罰案件的，應(yīng)確保事實(shí)證據(jù)充分、程序正當(dāng)、法律依據(jù)準(zhǔn)確、裁量幅度合理，全面完善行政處罰的合法性與合理性，防范行政處罰決定被復(fù)議或訴訟推翻的風(fēng)險(xiǎn)。
第四節(jié) 陳述、申辯和聽(tīng)證
第五十五條（陳述和申辯）
當(dāng)事人在醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定前，依法享有陳述權(quán)、申辯權(quán)，是當(dāng)事人的法定權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知當(dāng)事人違法事實(shí)，并采取信息化手段或者其他措施，為當(dāng)事人查詢、陳述和申辯提供便利。不得限制或者變相限制當(dāng)事人享有的陳述權(quán)、申辯權(quán)。
行政機(jī)關(guān)在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有的陳述、申辯的權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)必須充分聽(tīng)取當(dāng)事人的意見(jiàn)，對(duì)當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由和證據(jù)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行復(fù)核；當(dāng)事人提出的事實(shí)、理由或者證據(jù)成立的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)采納。行政機(jī)關(guān)不得因當(dāng)事人陳述、申辯而給予更重的處罰。當(dāng)事人的陳述經(jīng)過(guò)查證屬實(shí)，可作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。
行政機(jī)關(guān)及其執(zhí)法人員在作出行政處罰決定之前，未依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規(guī)定向當(dāng)事人告知擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，或者拒絕聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯，不得作出行政處罰決定；當(dāng)事人明確放棄陳述或者申辯權(quán)利的除外。
第五十六條（聽(tīng)證程序）
行政機(jī)關(guān)在作出行政處罰決定之前，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人依法享有要求聽(tīng)證的權(quán)利。
行政機(jī)關(guān)擬作出下列行政處罰決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人有要求聽(tīng)證的權(quán)利，當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)組織聽(tīng)證：
（一）較大數(shù)額罰款；
（二）沒(méi)收較大數(shù)額違法所得、沒(méi)收較大價(jià)值非法財(cái)物；
（三）降低資質(zhì)等級(jí)、吊銷許可證件；
（四）責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、責(zé)令關(guān)閉、限制從業(yè)；
（五）其他較重的行政處罰；
（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。
當(dāng)事人不承擔(dān)行政機(jī)關(guān)組織聽(tīng)證的費(fèi)用。
聽(tīng)證應(yīng)當(dāng)依照下列程序組織：
（一）當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)在行政機(jī)關(guān)告知后五日內(nèi)提出；
（二）行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)在舉行聽(tīng)證的七日前，通知當(dāng)事人及有關(guān)人員聽(tīng)證的時(shí)間、地點(diǎn)；
（三）除涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私依法予以保密外，聽(tīng)證公開(kāi)舉行；
（四）聽(tīng)證由行政機(jī)關(guān)指定的非本案調(diào)查人員主持；當(dāng)事人認(rèn)為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請(qǐng)回避；
（五）當(dāng)事人可以親自參加聽(tīng)證，也可以委托一至二人代理；
（六）當(dāng)事人及其代理人無(wú)正當(dāng)理由拒不出席聽(tīng)證或者未經(jīng)許可中途退出聽(tīng)證的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，行政機(jī)關(guān)終止聽(tīng)證；
（七）舉行聽(tīng)證時(shí)，調(diào)查人員提出當(dāng)事人違法的事實(shí)、證據(jù)和行政處罰建議，當(dāng)事人進(jìn)行申辯和質(zhì)證；
（八）聽(tīng)證應(yīng)當(dāng)制作筆錄。筆錄應(yīng)當(dāng)交當(dāng)事人或者其代理人核對(duì)無(wú)誤后簽字或者蓋章。當(dāng)事人或者其代理人拒絕簽字或者蓋章的，由聽(tīng)證主持人在筆錄中注明。
第五十七條（聽(tīng)證程序的重要意義）
聽(tīng)證是律師代當(dāng)事人行使陳述權(quán)、申辯權(quán)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，聽(tīng)證結(jié)果將直接決定行政機(jī)構(gòu)是否作出行政處罰、作出何種行政處罰。聽(tīng)證程序保障當(dāng)事人的權(quán)益，為當(dāng)事人提供了一個(gè)平等的陳述和申辯的平臺(tái)。
聽(tīng)證中，律師應(yīng)從下列六個(gè)方面作出陳述、申辯：
（一）行政機(jī)構(gòu)是否具有管轄權(quán)；
（二）違法事實(shí)是否清楚；
（三）證據(jù)是否充分，是否具有真實(shí)性、合法性及關(guān)聯(lián)性；
（四）法律適用是否適當(dāng)；
（五）處罰是否適當(dāng)、合理等；
（六）行政機(jī)關(guān)調(diào)查、取證程序是否合法。
第五章
行政處罰的救濟(jì)
【行政復(fù)議】
第一節(jié) 代理申請(qǐng)人提出行政復(fù)議申請(qǐng)
第五十八條（審查申請(qǐng)條件）
律師在接受委托之前，應(yīng)了解爭(zhēng)議行政處罰行為的基本情況，并初步審查申請(qǐng)條件。
符合申請(qǐng)條件的，可接受委托；不符合條件的，應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人說(shuō)明情況，當(dāng)事人堅(jiān)持申請(qǐng)的，在告知復(fù)議風(fēng)險(xiǎn)并由當(dāng)事人簽字記錄在卷后，可以接受委托。
第五十九條（重復(fù)處理風(fēng)險(xiǎn)告知）
公民、法人或者其他組織就同一行政處罰行為已申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟且被受理的，律師應(yīng)當(dāng)告知委托人行政復(fù)議機(jī)關(guān)不予受理的風(fēng)險(xiǎn)。
第六十條（申請(qǐng)人的確定）
認(rèn)為行政處罰行為侵犯其合法權(quán)益的公民、法人或者其他組織是行政復(fù)議申請(qǐng)人。有權(quán)申請(qǐng)行政復(fù)議的公民死亡或系限制民事行為能力人等其他情形，具體以《行政復(fù)議法》及《行政復(fù)議法實(shí)施條例》為準(zhǔn)。
第六十一條（被申請(qǐng)人的確定）
作出行政處罰行為或者不依法履行法定職責(zé)的行政機(jī)關(guān)或者法律、法規(guī)、規(guī)章授權(quán)的組織是被申請(qǐng)人。涉及行政委托等其他情形的，具體以《行政復(fù)議法》為準(zhǔn)。
第六十二條（復(fù)議機(jī)關(guān)的確定）
作出行政處罰或者不履行法定職責(zé)的行政機(jī)關(guān)或者法律、法規(guī)、規(guī)章授權(quán)的組織的本級(jí)人民政府是行政復(fù)議機(jī)關(guān)，具體以《行政復(fù)議法》為準(zhǔn)。
第六十三條（復(fù)議請(qǐng)求的確定）
律師依據(jù)申請(qǐng)人的請(qǐng)求，可為其代寫復(fù)議申請(qǐng)書，根據(jù)案件的事實(shí)、證據(jù)和申請(qǐng)人的意愿，提出合法合理的復(fù)議請(qǐng)求，并由申請(qǐng)人確認(rèn)。
第六十四條（符合受理?xiàng)l件的證據(jù)材料）
申請(qǐng)行政復(fù)議時(shí)，除行政復(fù)議申請(qǐng)書外，還應(yīng)當(dāng)提交證明符合申請(qǐng)條件的證據(jù)材料，包括但不限于下列材料：
（一）申請(qǐng)人是被申請(qǐng)行政行為的相對(duì)人，或者與被申請(qǐng)行政行為有利害關(guān)系的證據(jù)材料；
（二）被申請(qǐng)行政行為客觀存在的證據(jù)材料，如《行政處罰決定書》；
（三）認(rèn)為被申請(qǐng)人不履行法定職責(zé)的，提供曾經(jīng)要求被申請(qǐng)人履行法定職責(zé)的證據(jù)材料，如要求履行法定職責(zé)的申請(qǐng)書以及該文書已送達(dá)被申請(qǐng)人的證據(jù)，如現(xiàn)場(chǎng)提交影像資料、郵寄憑證；
（四）提出行政賠償請(qǐng)求的，提供受行政行為侵害而造成損害的證據(jù)材料，或者因被申請(qǐng)人原因?qū)е律暾?qǐng)人無(wú)法舉證的證據(jù)材料。
第六十五條（行政復(fù)議申請(qǐng)補(bǔ)正材料的辦理）
申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到行政復(fù)議機(jī)關(guān)補(bǔ)正通知之日起十日內(nèi)提交補(bǔ)正材料。有正當(dāng)理由不能按期補(bǔ)正的，應(yīng)在補(bǔ)正期限屆滿前向行政復(fù)議機(jī)關(guān)申請(qǐng)延長(zhǎng)合理的補(bǔ)正期限。無(wú)正當(dāng)理由逾期不補(bǔ)正的，視為申請(qǐng)人放棄行政復(fù)議申請(qǐng)，并由行政復(fù)議機(jī)關(guān)記錄在案。
第二節(jié) 申請(qǐng)閱卷及陳述、申辯、聽(tīng)證
第六十六條（申請(qǐng)閱卷）
行政復(fù)議期間，律師可以依法查閱、復(fù)制被申請(qǐng)人提出的書面答復(fù)、作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料，除涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密、個(gè)人隱私或者可能危及國(guó)家安全、公共安全、社會(huì)穩(wěn)定的情形外，行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。
在閱卷過(guò)程中，不得涂改、毀損、拆換或者增添查閱、復(fù)制的材料。
第六十七條（陳述與申辯）
律師可以在查閱、復(fù)制相關(guān)證據(jù)材料時(shí)，當(dāng)面向行政復(fù)議機(jī)構(gòu)具體承辦人員陳述意見(jiàn)，也可以通過(guò)電話、互聯(lián)網(wǎng)等即時(shí)通訊方式，向行政復(fù)議人員陳述意見(jiàn)。有必要的，也可以與行政復(fù)議機(jī)構(gòu)具體承辦人員協(xié)商提交書面意見(jiàn)以及提交時(shí)限。
第六十八條（申請(qǐng)聽(tīng)證）
除了《行政復(fù)議普通程序聽(tīng)證辦法》第三條規(guī)定的行政復(fù)議機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織聽(tīng)證的情形外，律師可以代理申請(qǐng)人提出聽(tīng)證申請(qǐng)。
行政復(fù)議機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要組織聽(tīng)證的，將在舉行聽(tīng)證的5個(gè)工作日前將聽(tīng)證時(shí)間、地點(diǎn)和擬聽(tīng)證事項(xiàng)等以聽(tīng)證通知書的方式通知當(dāng)事人或律師。
第六十九條（參與聽(tīng)證）
律師代理申請(qǐng)人參加行政聽(tīng)證的，應(yīng)當(dāng)在聽(tīng)證開(kāi)始前提交授權(quán)委托書及相關(guān)文件，按時(shí)出席聽(tīng)證會(huì)。
律師應(yīng)當(dāng)遵守行政聽(tīng)證程序規(guī)則，在聽(tīng)證過(guò)程中，陳述行政復(fù)議申請(qǐng)的主要事實(shí)、理由，明確行政復(fù)議請(qǐng)求，舉證、質(zhì)證，圍繞案件焦點(diǎn)問(wèn)題陳述意見(jiàn)、申辯，核對(duì)聽(tīng)證筆錄無(wú)誤后簽字。
聽(tīng)證結(jié)束后，及時(shí)查收行政機(jī)關(guān)做出的行政復(fù)議決定。
第三節(jié) 代理被申請(qǐng)人參與行政復(fù)議程序
第七十條（確定提交答復(fù)材料的時(shí)間）
律師接受被申請(qǐng)人委托參與行政復(fù)議程序的，首先要確定被申請(qǐng)人收到復(fù)議申請(qǐng)文書的時(shí)間以及確認(rèn)該案適用的審理程序。適用普通程序的，告知被申請(qǐng)人其應(yīng)當(dāng)在收到復(fù)議申請(qǐng)文書之日起十日內(nèi)，提出書面答復(fù)，并提交作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料。適用簡(jiǎn)易程序的，應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)提交上述材料。
律師宜告訴被申請(qǐng)人在規(guī)定期限內(nèi)不提供書面答復(fù)、提交作出行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料的，視為該行政行為沒(méi)有證據(jù)、依據(jù)。
第七十一條（審查申請(qǐng)人的申請(qǐng)是否符合受理?xiàng)l件）
律師接受被申請(qǐng)人委托后要從受案范圍、申請(qǐng)期限、管轄、被申請(qǐng)人確定等方面核實(shí)申請(qǐng)人的復(fù)議申請(qǐng)是否符合受理?xiàng)l件。認(rèn)為申請(qǐng)人的申請(qǐng)不符合受理?xiàng)l件的，在書面答復(fù)中說(shuō)明理由并提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明。
對(duì)于請(qǐng)求履行法定職責(zé)的案件，律師應(yīng)核實(shí)申請(qǐng)人是否提出過(guò)有效的申請(qǐng)。未提出的，可以主張?jiān)撋暾?qǐng)不符合受理?xiàng)l件；提出過(guò)有效申請(qǐng)的，要審查申請(qǐng)人提出復(fù)議申請(qǐng)時(shí)是否已經(jīng)超過(guò)行政機(jī)關(guān)的履職期限，對(duì)于尚未超過(guò)的，可以主張?jiān)撋暾?qǐng)不符合受理?xiàng)l件。
第七十二條（準(zhǔn)備答復(fù)材料）
針對(duì)申請(qǐng)人的申請(qǐng)書，圍繞行政行為的職權(quán)依據(jù)、法定程序、事實(shí)認(rèn)定和法律適用全面充分地說(shuō)明理由和依據(jù)，協(xié)助被申請(qǐng)人整理其作出行政行為的證據(jù)和所依據(jù)的規(guī)范性文件等有關(guān)材料，并在規(guī)定期限內(nèi)提交。
第七十三條（參與聽(tīng)證程序）
律師接受被申請(qǐng)人委托參與行政復(fù)議聽(tīng)證程序的，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)聽(tīng)證會(huì)的時(shí)間、地點(diǎn)和擬聽(tīng)證事項(xiàng)。律師應(yīng)告知被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)參加聽(tīng)證會(huì)，無(wú)正當(dāng)理由拒不參加的，行政復(fù)議機(jī)構(gòu)會(huì)進(jìn)行缺席聽(tīng)證。
律師應(yīng)告知被申請(qǐng)人，其負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)參加聽(tīng)證，如不能參加，應(yīng)當(dāng)說(shuō)明理由，委托相應(yīng)的工作人員參加，并在聽(tīng)證開(kāi)始前提交授權(quán)委托書。
第七十四條（補(bǔ)充證據(jù)）
行政復(fù)議期間，申請(qǐng)人或第三人提出了被申請(qǐng)行政復(fù)議的行政行為作出時(shí)沒(méi)有提出的理由或者證據(jù)的，律師應(yīng)當(dāng)代理被申請(qǐng)人向行政復(fù)議機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)同意，被申請(qǐng)人可以補(bǔ)充證據(jù)。
第七十五條（參加聽(tīng)證程序）
律師接受被申請(qǐng)人委托參與行政復(fù)議聽(tīng)證程序的，應(yīng)當(dāng)遵守聽(tīng)證紀(jì)律，按照程序，陳述答復(fù)要點(diǎn)并舉證、質(zhì)證。聽(tīng)證結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)核對(duì)筆錄，認(rèn)為筆錄有差錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)要求更正。核對(duì)筆錄無(wú)誤后，再簽字確認(rèn)。
第四節(jié) 行政復(fù)議的協(xié)調(diào)化解
第七十六條（案件適配性評(píng)估）
律師在接受委托后，應(yīng)研判案件是否可以調(diào)解，就涉及自由裁量權(quán)行使的案件、行政賠償或者行政補(bǔ)償糾紛案件開(kāi)展協(xié)調(diào)化解工作，慎重對(duì)違法事實(shí)清楚且證據(jù)確鑿的重大騙保案件進(jìn)行調(diào)解。
第七十七條（構(gòu)建證據(jù)體系）
根據(jù)法律法規(guī)，全面梳理有利于談判的證據(jù)作為談判基礎(chǔ)，調(diào)取“三時(shí)段證據(jù)”：
（一）事前合規(guī)證據(jù)：醫(yī)保政策培訓(xùn)記錄、內(nèi)部稽核報(bào)告；
（二）事中行為證據(jù)：原始處方箋、醫(yī)學(xué)影像資料、藥品出入庫(kù)電子流水；
（三）事后補(bǔ)救證據(jù)：主動(dòng)退還基金憑證、整改情況說(shuō)明。
第七十八條（制定調(diào)解申請(qǐng)策略）
在提交行政復(fù)議申請(qǐng)時(shí)同步遞交《調(diào)解申請(qǐng)書》，重點(diǎn)列明爭(zhēng)議行為的技術(shù)性特征以及可協(xié)商讓步的具體事項(xiàng)，附具《專家咨詢意見(jiàn)書》。采取分步式協(xié)商程序，首先自查整改協(xié)商，在復(fù)議受理前盡快啟動(dòng)，爭(zhēng)取處罰中止并限期整改，制作《違規(guī)項(xiàng)目整改清單》量化糾正措施；而后引入專業(yè)調(diào)解，對(duì)接地方醫(yī)保爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)提交《爭(zhēng)議焦點(diǎn)清單》鎖定技術(shù)爭(zhēng)議點(diǎn)，申請(qǐng)召開(kāi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、專家評(píng)估組組成的“三方聽(tīng)證會(huì)”，并最終簽署《調(diào)解書意向書》明確權(quán)利義務(wù)。
第七十九條（注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)防控）
注意程序銜接風(fēng)險(xiǎn)，行政復(fù)議調(diào)解期限一般不超過(guò)30日，需注意不同地方有細(xì)化性法規(guī)文件。對(duì)涉嫌刑事犯罪案件一般應(yīng)暫停調(diào)解。明確權(quán)利處分邊界，不得要求當(dāng)事人承諾放棄后續(xù)訴訟權(quán)利，也不得承諾超出法定權(quán)限的讓步，建議簽署《調(diào)解風(fēng)險(xiǎn)告知書》。
【行政訴訟】
第一節(jié) 行政訴訟一審立案
第八十條（接案準(zhǔn)備）
律師接受當(dāng)事人委托的醫(yī)保行政訴訟案件后，應(yīng)查閱相關(guān)行政處罰決定書、行政復(fù)議決定書，研究確定被告和管轄法院。如未經(jīng)過(guò)行政復(fù)議程序，將作出行政處罰的決定機(jī)關(guān)列為被告。如經(jīng)過(guò)行政復(fù)議程序且復(fù)議機(jī)關(guān)改變?cè)幜P決定的，將復(fù)議機(jī)關(guān)列為被告，如復(fù)議機(jī)關(guān)決定維持原行政處罰的，則將原處罰決定機(jī)關(guān)和復(fù)議機(jī)關(guān)列為共同被告。
律師根據(jù)案件情況明確被告后，需根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》和被告所在地各省市高院有關(guān)行政訴訟管轄的規(guī)定確定管轄法院。
第八十一條（調(diào)查取證）
除當(dāng)事人向律師提供的案件材料外，律師可根據(jù)實(shí)際需要通過(guò)收集證人證言、電子數(shù)據(jù)、視聽(tīng)資料、制作談話筆錄、申請(qǐng)政府信息公開(kāi)等方式調(diào)查取證，從中選取對(duì)當(dāng)事人有利的證據(jù)。案件立案后，律師也可向法院申請(qǐng)調(diào)查令調(diào)取與案件相關(guān)不能自行收集的證據(jù)。
第八十二條（起訴與立案）
律師需根據(jù)案件證據(jù)材料、被告、管轄法院并結(jié)合當(dāng)事人意愿等案件情況，明確醫(yī)保行政訴訟案件的訴訟請(qǐng)求，準(zhǔn)備相關(guān)行政訴訟起訴狀、證據(jù)目錄及證據(jù)等訴訟文書，于行政訴訟起訴期限內(nèi)向有管轄權(quán)法院遞交相關(guān)訴訟文書提起訴訟。
第二節(jié) 一審行政訴訟審理
第八十三條（代理被告在舉證期限內(nèi)提交證據(jù))
律師應(yīng)明確被告對(duì)行政處罰的合法性承擔(dān)舉證責(zé)任，嚴(yán)格按照《行政訴訟法》規(guī)定的舉證期限提交證據(jù)材料，防止逾期，并根據(jù)案情決定提交下列證據(jù)：
（一）被告作出被訴行政處罰的職權(quán)依據(jù)；
（二）被告作出被訴行政處罰的事實(shí)依據(jù)；
（三）被告作出行政處罰依法遵守法定程序的證據(jù)；
（四）被告作出行政處罰所依據(jù)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件；
（五）其他證據(jù)材料。
第八十四條（代理被告質(zhì)證)
代理被告時(shí)，針對(duì)原告提交的證據(jù)，律師應(yīng)重點(diǎn)審查：
（一）原告證據(jù)是否符合起訴條件；
（二）對(duì)原告證據(jù)的真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性和合法性，有無(wú)證明效力以及證明效力大小，進(jìn)行質(zhì)證；
（三）對(duì)原告主張的特殊訴求，需針對(duì)性準(zhǔn)備質(zhì)證意見(jiàn)。
第八十五條（代理原告舉證)
原告律師根據(jù)案情提供被告超越職權(quán)、濫用職權(quán)、程序違法、事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤或明顯不當(dāng)?shù)茸C據(jù)，用以證明被告所作行政處罰違法。
原告律師提供的證據(jù)不成立的，不免除被告的舉證責(zé)任。律師可以代理原告申請(qǐng)法院調(diào)取醫(yī)保部門未提交的原始證據(jù)。
第八十六條（代理原告質(zhì)證)
代理原告時(shí)，針對(duì)被告提交的證據(jù)，律師應(yīng)重點(diǎn)審查被告的職權(quán)依據(jù)、舉證期限，以及被告采納的證據(jù)是否系行政處罰作出時(shí)已經(jīng)收集的證據(jù)，禁止在行政處罰作出后自行補(bǔ)充證據(jù)。
第八十七條（規(guī)范性文件審查)
律師應(yīng)同步審查行政處罰依據(jù)的規(guī)范性文件合法性，對(duì)文件制定程序、法律位階沖突等問(wèn)題提前準(zhǔn)備法律意見(jiàn)，必要時(shí)申請(qǐng)法院對(duì)規(guī)范性文件進(jìn)行附帶審查。
第八十八條（代理第三人舉證與質(zhì)證)
被告不提供或者無(wú)正當(dāng)理由逾期提供證據(jù)，視為沒(méi)有相應(yīng)證據(jù)，但是被訴行政行為涉及第三人合法權(quán)益，需由第三人提供證據(jù)的，可以不受舉證期限的限制，以避免因被告不舉證或舉證瑕疵損害第三人利益的情形發(fā)生。
律師代理第三人時(shí)，律師應(yīng)明確第三人的法律地位，根據(jù)其利益傾向制定舉證策略并重點(diǎn)提交下列證據(jù)：
（一）第三人取得的有助于厘清案件事實(shí)的相關(guān)證據(jù)；
（二）行政處罰對(duì)其權(quán)益產(chǎn)生實(shí)際影響的證明材料；
（三）案件處理結(jié)果可能影響其權(quán)利義務(wù)的關(guān)聯(lián)性證據(jù)。
第八十九條（法庭發(fā)問(wèn))
律師應(yīng)提前制作《法庭發(fā)問(wèn)提綱》，庭審過(guò)程中經(jīng)法庭許可，律師可以向證人、鑒定人及其他訴訟參與人發(fā)問(wèn)，應(yīng)圍繞下列內(nèi)容進(jìn)行發(fā)問(wèn)：
（一）對(duì)被告行政機(jī)關(guān)工作人員的程序性發(fā)問(wèn)（如執(zhí)法人數(shù)、亮證情況、告知義務(wù)履行）；
（二）對(duì)原告主張的關(guān)鍵事實(shí)進(jìn)行細(xì)節(jié)確認(rèn)（如簽字真實(shí)性、文書送達(dá)時(shí)間）；
（三）是否侵犯原告或者第三人合法權(quán)益等與案件相關(guān)的問(wèn)題發(fā)問(wèn)。
第九十條（法庭發(fā)問(wèn)注意事項(xiàng)）
律師在庭上發(fā)問(wèn)時(shí)，應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：
（一）避免誘導(dǎo)性發(fā)問(wèn)或重復(fù)提問(wèn)；
（二）對(duì)法庭已確認(rèn)且我方?jīng)]有爭(zhēng)議的事實(shí)不再贅問(wèn)；
（三）涉及國(guó)家秘密、個(gè)人隱私時(shí)應(yīng)申請(qǐng)不公開(kāi)審理再進(jìn)行發(fā)問(wèn)；
（四）發(fā)問(wèn)受到法庭制止時(shí)，律師應(yīng)尊重法庭的決定，調(diào)整所提的問(wèn)題或者發(fā)問(wèn)方式，或表明發(fā)問(wèn)的必要性和關(guān)聯(lián)性。
第九十一條（法庭辯論)
律師應(yīng)圍繞庭審歸納的爭(zhēng)議焦點(diǎn)展開(kāi)辯論，從事實(shí)、證據(jù)、邏輯、法律等不同方面進(jìn)行分析，闡明觀點(diǎn)，陳述理由。律師發(fā)表代理意見(jiàn)應(yīng)當(dāng)重事實(shí)、重證據(jù)、講法理。
第九十二條（補(bǔ)充意見(jiàn)提交)
庭審結(jié)束后，律師及時(shí)向法院提交書面代理意見(jiàn)，重點(diǎn)回應(yīng)庭審中未充分論述的法律問(wèn)題。
第三節(jié) 行政訴訟中的和解與調(diào)解
第九十三條（審查案件情況）
律師接受當(dāng)事人委托前，需結(jié)合醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰的特殊性，把握適用場(chǎng)景、操作流程及風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)，以實(shí)現(xiàn)當(dāng)事人利益與社會(huì)公共利益之間的平衡。
第九十四條（適用場(chǎng)景）
行政賠償、補(bǔ)償及行政機(jī)關(guān)行使自由裁量權(quán)的案件可適用調(diào)解。結(jié)合醫(yī)保行政訴訟案件特點(diǎn)，下列情形可優(yōu)先考慮和解或調(diào)解：
（一）事實(shí)認(rèn)定存在爭(zhēng)議：如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“欺詐騙保”的認(rèn)定依據(jù)不足，或?qū)`規(guī)金額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分歧較大時(shí)；
（二）法律適用存在模糊性：如對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中“過(guò)度診療”等條款的理解存在爭(zhēng)議，和解或調(diào)解可避免司法裁判的不確定性；
（三）處罰幅度過(guò)重：可能處以高額罰款時(shí)，可通過(guò)協(xié)商調(diào)整處罰幅度，減少對(duì)正常經(jīng)營(yíng)的影響；
（四）兼顧社會(huì)效果：若案件涉及民生保障，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受罰可能影響區(qū)域就醫(yī)，調(diào)解可兼顧法律效果與社會(huì)穩(wěn)定。
第九十五條（前期評(píng)估與準(zhǔn)備）
建議梳理醫(yī)保部門的處罰證據(jù)、法律依據(jù)及程序合法性，評(píng)估接受委托的風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)合當(dāng)事人訴求（如減輕處罰、恢復(fù)醫(yī)保定點(diǎn)資格）、行政機(jī)關(guān)的意見(jiàn)及司法實(shí)踐傾向，擬定調(diào)解方案，如降低罰款金額、分期繳納、承諾整改等。
第九十六條（協(xié)商談判）
律師與行政機(jī)關(guān)提出和解申請(qǐng)時(shí)，建議附事實(shí)說(shuō)明及初步方案，重點(diǎn)突出爭(zhēng)議焦點(diǎn)的可協(xié)商性。
參與法院調(diào)解時(shí)，建議圍繞處罰決定的合法性、適當(dāng)性展開(kāi)辯論，提出替代性方案，如以限期整改替代罰款。
在以上兩階段可著重強(qiáng)調(diào)當(dāng)事人意愿，包括但不限于已退回醫(yī)保基金、完善內(nèi)控機(jī)制等。
第九十七條（協(xié)議簽署）
和解協(xié)議內(nèi)容需規(guī)定罰款數(shù)額和具體執(zhí)行方式、整改期限、違約責(zé)任等；確保協(xié)議不損害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益，不違反法律強(qiáng)制性規(guī)定；必要時(shí)可通過(guò)法院的調(diào)解書確認(rèn)效力。
第九十八條（特別注意事項(xiàng)）
不得以調(diào)解為由要求醫(yī)保部門放棄法定職責(zé)；避免當(dāng)事人因簽署和解協(xié)議而喪失后續(xù)救濟(jì)權(quán)利，需明確調(diào)解不成不影響另訴；涉及第三方利益的，需履行必要告知程序；全程保留溝通記錄、調(diào)解方案的各個(gè)版本、行政機(jī)關(guān)承諾等材料。
第九十九條（醫(yī)保案件調(diào)解的特殊風(fēng)險(xiǎn)防范）
調(diào)解不得變相豁免當(dāng)事人退回醫(yī)保基金的義務(wù)，醫(yī)保損失需全額追回；在協(xié)議中可加入當(dāng)事人承諾完善醫(yī)保管理制度、接受定期檢查等條款。
第四節(jié) 行政訴訟二審程序
第一百條（二審程序啟動(dòng)）
律師應(yīng)提醒并協(xié)助委托人在法定期限內(nèi)向上一級(jí)人民法院提起上訴，確保上訴狀的及時(shí)提交。
上訴狀應(yīng)明確上訴請(qǐng)求、事實(shí)和理由，并附上一審判決書的復(fù)印件，確保上訴狀內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。
律師應(yīng)指導(dǎo)委托人按照法院要求及時(shí)繳納上訴費(fèi)用，避免因費(fèi)用問(wèn)題影響上訴程序的進(jìn)行。
第一百零一條（二審法院對(duì)接與案卷查閱）
律師應(yīng)及時(shí)與二審法院取得聯(lián)系，提交委托手續(xù)，包括律師事務(wù)所函、授權(quán)委托書等，確保二審法院了解案件基本情況及代理人身份。
對(duì)于未參與一審程序的律師，應(yīng)詳細(xì)查閱一審案卷材料，包括起訴狀、答辯狀、證據(jù)材料、庭審筆錄、一審判決書等，全面了解案件事實(shí)、爭(zhēng)議焦點(diǎn)及一審判決理由。
第一百零二條（新證據(jù)提交與審查）
若委托人在二審期間有新證據(jù)提交，律師應(yīng)協(xié)助整理并說(shuō)明新證據(jù)的來(lái)源、內(nèi)容及證明目的，確保新證據(jù)符合法律規(guī)定的提交條件和程序。
律師應(yīng)對(duì)新證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審查，核查其真實(shí)性、合法性和關(guān)聯(lián)性，避免提交無(wú)效或非法證據(jù)影響案件結(jié)果。
第一百零三條（庭審參與辯論）
律師應(yīng)按時(shí)參加二審?fù)彛崂硪粚徟袥Q中的事實(shí)認(rèn)定、法律適用及程序問(wèn)題，圍繞上訴請(qǐng)求和理由進(jìn)行陳述和辯論，并出示相關(guān)證據(jù)支持己方觀點(diǎn)。
對(duì)于法庭的詢問(wèn)，律師應(yīng)準(zhǔn)備充分，清晰、準(zhǔn)確地回答，避免模糊其詞或回避問(wèn)題，展現(xiàn)專業(yè)素養(yǎng)和誠(chéng)信態(tài)度。
第一百零四條（二審裁判結(jié)果處理）
律師應(yīng)及時(shí)接收二審裁判文書，并仔細(xì)審閱裁判結(jié)果和理由,律師可根據(jù)案件具體情況，提出是否申請(qǐng)?jiān)賹彙z察監(jiān)督或其他法律救濟(jì)途徑的建議，并說(shuō)明各途徑的利弊和風(fēng)險(xiǎn)。
第五節(jié) 行政訴訟再審程序
第一百零五條（申請(qǐng)?jiān)賹徏吧暾?qǐng)監(jiān)督）
律師可以代理委托人對(duì)已經(jīng)發(fā)生法律效力的行政判決、裁定、調(diào)解書，向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙?/span>
再審申請(qǐng)未獲支持的，律師可以代理申請(qǐng)人向人民檢察院申請(qǐng)監(jiān)督。
第一百零六條（符合再審條件的情形）
代理律師應(yīng)重點(diǎn)注意是否存在下列符合再審條件的情形：
（一）不予立案或者駁回起訴確有錯(cuò)誤的；
（二）有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的；
（三）原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)不足、未經(jīng)質(zhì)證或者系偽造的；
（四）原判決、裁定適用法律、法規(guī)確有錯(cuò)誤的；
（五）原審審判組織的組成不合法或者依法應(yīng)當(dāng)回避的審判人員沒(méi)有回避等違反法律規(guī)定的訴訟程序，可能影響公正審判的；
（六）原判決、裁定遺漏訴訟請(qǐng)求的；
（七）據(jù)以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（八）審判人員在審理該案件時(shí)有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第一百零七條（申請(qǐng)?jiān)賹彽钠谙蓿?/span>
當(dāng)事人向上一級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彛瑧?yīng)當(dāng)在行政判決、裁定或者調(diào)解書發(fā)生法律效力后六個(gè)月內(nèi)提出。有下列情形之一的，自知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起六個(gè)月內(nèi)提出：
（一）有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的；
（二）原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)是偽造的；
（三）據(jù)以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（四）審判人員審理該案件時(shí)有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第六章
附則
第一百零八條（編制說(shuō)明）
本指引根據(jù)2025年6月30日以前發(fā)布的法律、法規(guī)、司法解釋以及律師實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)編寫，如與新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章、司法解釋及相關(guān)規(guī)范性文件相抵觸的，應(yīng)以新頒布的法律、法規(guī)、規(guī)章、司法解釋及相關(guān)規(guī)范性文件為準(zhǔn)。
第一百零九條（非強(qiáng)制性要求）
本指引由上海律協(xié)行政法專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)藥健康專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合起草，并非強(qiáng)制性或規(guī)范性規(guī)定，僅供律師在實(shí)際業(yè)務(wù)中參考。
撰稿人（按姓名拼音排序）
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