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01
疑難病例討論制度是什么
疑難病例討論制度指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。
02
討論范圍
1.入院7個工作日未能明確診斷，醫(yī)療組長報告科主任討論下一步診斷方案。
2.住院超過30天的病例，經(jīng)管醫(yī)療組提交科室討論。
3.科內(nèi)討論不能明確診治方案的病例，報告醫(yī)務(wù)部，組織相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。
03
基本要求
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:
（1）沒有明確診斷或診療方案難以確定；
（2）疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；
（3）非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)；
（4）出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。
2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任（副）主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)整理后《疑難危重病例討論記錄本》，科主任（副）需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)整理后記入病歷病程。
4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
案例解讀
某年某月某日，某區(qū)人民法院就汪某等訴某三級醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案作出判決:醫(yī)院賠償患者父母各項損失合計******.**元。
(一)診治概要
某年某月某日，汪某(22歲)因“反復(fù)解黏液濃便4年余，再發(fā)10天”入住醫(yī)院。醫(yī)院初步診斷:潰瘍性結(jié)腸炎。
患者于4年多前開始無明顯誘因下出現(xiàn)解黏液濃便，大便每日2-3次，大便成形，伴左下腹部陣發(fā)性隱痛不適，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，后反復(fù)復(fù)查腸鏡均明確診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。
入院第五日，患者腹瀉較前有所好轉(zhuǎn)，2-3次/天，有黏液，伴有上腹部隱痛不適，無腹脹，無膿血，無發(fā)熱，反酸及惡心感明顯，偶有心慌胸悶。查血常規(guī)示:白細(xì)胞20.81x10的9次方/L紅細(xì)胞2.93x10的12次方/L,血紅蛋白63g/L，血小板檢查412x10的9次/L。腫瘤標(biāo)記物正常。醫(yī)院根據(jù)患者的情況，給予停用SASP,改美沙拉嗪治療。
入院第八日，患者仍有腹瀉，3-4次/天，有黏液，伴上腹部隱痛不適，無腹痛，無膿血，無發(fā)熱，反酸較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)惡心感明顯，無明顯嘔吐。醫(yī)院給予停用四代頭孢，改用左克靜滴，并在灌腸中加用必奇等對癥治療。
入院第十二日，醫(yī)院給患者做了胃鏡檢查,結(jié)果示:慢性淺表性胃炎，十二指腸炎。
入院第十五日，醫(yī)院給患者做了腹部MRI及腹部立體位片提示腸梗阻，外科會診考慮麻痹性腸梗阻可能性大，因患者一般情況差，建議先保守治療，患者家屬要求轉(zhuǎn)院。
入院第十六日，患者出院，轉(zhuǎn)入南京某醫(yī)院住院治療。
入院第二十日，患者出現(xiàn)腹膜刺激征，行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見距回盲瓣200cm處小腸有兩處直徑約2mm大小穿孔。將穿孔處小腸外置行袢式造口術(shù)。
患者術(shù)后逐漸出現(xiàn)多臟器功能障礙、全身紫癜，于十七日入院第死亡。
最后診斷:彌漫性壞死性小腸結(jié)腸炎;潰瘍性結(jié)腸炎;骨髓抑制;多臟器功能衰竭。
（二）鑒定意見
01市醫(yī)學(xué)會
醫(yī)方在診療過程中與患方溝通不足，相關(guān)檢查未能及時完成，存在缺陷，但與患者死亡不存在因果關(guān)系。
專家意見:患者的死亡為其疾病所致，與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。
02省醫(yī)學(xué)會
①醫(yī)方對患者病情的嚴(yán)重性及疾病的迅速進(jìn)展估計不足，相關(guān)檢查資料不及時、不充分，如未對嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良的原因進(jìn)行分析，并且直到入院15天后才進(jìn)行腹部平片及MR檢查后確診為腸梗阻;首次病程錄及上級醫(yī)師查房記錄中考慮到要行腸鏡復(fù)查或膠囊內(nèi)鏡檢查，但始終未執(zhí)行。
②醫(yī)方對患者的病情觀察不仔細(xì)，病案記錄亦不夠完整。患者病程較長，病情較重，在住院治療效果不明顯、病情加重的情況下，未能重視患者可能合并腸梗阻的嚴(yán)重病情，科內(nèi)未組織疑難病例討論，未及時請院內(nèi)或院外專家會診，未及時向患方發(fā)病重或病危通知，住院16天，僅8次病程記錄，而對重要的腹部體征，始終是“腹平軟，臍周有輕壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音”拷貝式描述，缺乏真實(shí)的臨床體征內(nèi)容，有損對病情的準(zhǔn)確判斷與評估、診斷的及時修正和治療方案的針對性調(diào)整。
③醫(yī)患溝通欠到位，次數(shù)不夠，內(nèi)容不充實(shí)，記錄欠詳盡。在患者住院期間，病情危重且治療效果不奏效時，醫(yī)方未能將病情、診斷、治療、預(yù)后客觀地向患方履行告知。
專家意見:醫(yī)方醫(yī)療行為中存在的過錯與患者的死亡之間有一定的因果關(guān)系，其原因力為次要因素。
(三)判決理由
法院審理認(rèn)為:綜合某市醫(yī)學(xué)會和某省醫(yī)學(xué)會的專家意見，某省醫(yī)學(xué)會分析醫(yī)院存在的過錯客觀全面，患者的死亡與醫(yī)院的診療行為存在因果關(guān)系，且醫(yī)院的過錯行為是汪某死亡原因的次要因素。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對患者的死亡承擔(dān)40%責(zé)任。
（四）醫(yī)療安全警示
(1)我國目前并未對疑難病例討論制度的具體方式和內(nèi)容作出統(tǒng)一規(guī)定，一般都是各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制訂、執(zhí)行。
(2)《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》(2011 年版)的規(guī)定是:
①凡遇疑難病例，由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。
②認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
司法實(shí)踐經(jīng)常碰到的案例是醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未組織疑難病例討論，而存在醫(yī)療過失。然而，如何界定疑難病例及具體標(biāo)準(zhǔn)，尚待國家出具法律文件。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)切實(shí)就復(fù)雜、危重等疑難病例進(jìn)行討論，合理實(shí)施醫(yī)療行為。