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一、立法背景
據李強介紹，市司法局自2006年起即開始組織該規章的起草工作。起草工作從擴展人民調解工作的業務領域開始，當時已經有部分區縣將人民調解拓展到醫患糾紛調解領域。2008年，市司法局和市衛生局就人民調解如何介入醫患糾紛的問題聯合頒布了一份文件。
自2010年起，社會上醫患間矛盾日益激烈，各種醫患糾紛也層出不窮，開始引起本市相關部門的高度關注。經調查研究發現，傳統的醫患糾紛解決途徑，特別是雙方自行協商、行政介入處理及法律訴訟等方式均存在一定弊端，并不能及時、有效、充分地化解醫患之間的激烈矛盾。因此，自2010年起，市政府開始考慮將調解作為化解醫患矛盾的特殊手段，擴大其在解決醫患糾紛中的作用，并開始著手組織該方面的相關工作。
2011年上半年，上海某醫院發生一起嚴重的醫患糾紛，引起市政府的高度關注。2011下半年，在調研的基礎上，上海市就醫患糾紛調解出臺了行政性規范文件。在文件中，市政府提出很多建議并對人民調解組織如何參與醫患糾紛調解制定了比較詳盡的規定。政府對人民調解組織的經濟保障力度顯著增強。眾所周知，先前的人民調解，無論調解法還是司法局的相關規定中的調解，均僅僅著眼于解決一些社區糾紛及家長里短的鄰里糾紛。此外，先前的調解員大多來自居委會，若由其負責醫患糾紛調解，顯然不合適。于是，如何在人民調解中尋找一批不僅具備法律知識而且具有醫療方面處理能力的專業人士來處理醫患糾紛被提上議程。若仍照先前，完全由調解組織自我保障、自我管理的模式進行醫患糾紛調解，其作用微乎其微。上海市政府2011年頒布的處理醫患糾紛方面文件，對人民調解組織給予了強大的經濟保障，并同時爭取獲得其它相關部門支持。
該文件頒布距今已有兩年。在這兩年的實際工作中，主要存在以下問題：一方面是法制保障問題。雖然市政府頒布的文件中已有相關規定，但該文件僅是政府出臺的規范性文件，其法律效力顯然還不夠強；另一方面，不管是醫療機構還是相關部門，其履行職責的能力相對較弱。在這背景下，市政府明確要求在借鑒其他各省市相關經驗的基礎上，進一步提高相關規范文件的效力層級，即針對該問題制訂地方政府規章。
關于醫患糾紛解決工作的相關地方政府規章的起草和制定，在其他省市多由衛生監管部門承擔，但考慮到醫患糾紛解決的社會影響及其牽涉到大量法律和社會調解問題，2013年市政府下文，委派市司法局成立專項工作小組承擔有關醫患糾紛的規章起草工作。工作小組經調研論證并聽取多方意見，歷時數月形成《草案》，《草案》著重于醫患糾紛調解解決程序。醫患糾紛調解事項將作為本次規章中的主要內容，相關規定將占到相當大的篇幅。
在《辦法》起草過程中，主要碰到的問題如下：一是醫患糾紛的定義；二是政府主導和社會參與的問題；三是關于公立醫療機構不得就三萬元以上賠償額的糾紛自行協商；四是醫療責任保險；五是專家咨詢，包括專業性、權威性的加強。
二、認真研究醫患糾紛的客觀規律，是本次立法的基點
沈濤認為，醫患糾紛的定義同樣值得研究。按目前之定義，醫患糾紛是指醫療機構及其醫務人員在執業活動中與患者發生的爭議。這個定義和醫療事故處理條例中的定義側重點略有不同。醫療事故處理條例中，醫療事故指醫療機構及其醫務人員在醫療活動當中，違反了醫療衛生的管理法律法規、部門規章和職能規定規范，造成患者人身損害。目前規章將醫患糾紛定義為與患者發生的爭議，但是如果發生患者死亡的案件，那就是在醫療機構和患者近親屬發生的爭議。故建議對其進行修改，使表述更加準確。
三、病歷的復制封存一直是醫患糾紛中的焦點問題
病歷的復制問題，在于主觀病歷即病程記錄到底能否復制。目前，《醫療事故處理條例》和其他法律規定只是列舉，但并無提到不可以復制，即并沒有法律明文禁止復制病程記錄。與會律師認為，《辦法》制定中“若公然允許復制病程記錄，可能會使醫生在日后治療過程中受到一定影響”的顧慮相對保守。
病歷的封存問題，重點在于現在病歷封存中對一些細節問題的考慮仍然欠缺。無論是原來的《醫療事故處理條例》，還是其它相關法律規定，只規定了封存的程序和時間，而具體封存的流程，并沒有作明確規定，如封存之后如何開列清單。陸夏巖表示，作為律師，代理過患方，也代理過醫方，對于醫患糾紛的復雜性和艱巨性深有體會。病歷的封存是一個焦點問題。封存后，是永久封存，還是兩年后可以解封，需要明確規定，也認為應當對封存期限進行立法。
欒曉麗認為，無論是封存醫院的病歷還是患方保管的門診病歷，都是處置醫患糾紛必走的一步。患方保管的門診病歷應當明確，病歷封存前后的保管方，提出封存的條件，封存病歷的頁碼數條。倘若對此無統一規定，一旦發生糾紛，醫患雙方各執一詞，常常發生很大的爭議。
醫療機構無及時按法律規定封存病歷應承擔的法律后果，也值得探討。與會律師認為，倘若沒有對法律責任方面的相關規定，立法的意圖往往很難實現。實踐中常有很多案例，醫療機構由于各種原因，拒絕封存或拖延封存病歷，或即使封存了病歷，封存程序也并不規范。與會律師建議，對于封存程序應有當明確、具體的規定。此外，在醫患雙方共同封存病史資料之后，若還存在封存之外的病史資料，在無正當理由的情況下，應做不利于醫療機構的解釋。
四、有關尸檢的規定
有關專家曾經提出，尸檢要交由法醫類鑒定機構處理。衛生部曾向全國人大法工委發函詢問醫療事故鑒定和司法鑒定之間的差異。2005年，全國人大法工委在其批復《全國人民代表大會常務委員會法制工作委員會關于對法醫類鑒定與醫療事故技術鑒定關系問題的意見》中指出，醫療事故鑒定中的尸體檢驗應屬于司法鑒定中的法醫類鑒定。
顯而易見，尸體檢驗應該交由法醫鑒定機構較為妥當。因為病理鑒定，沒有國標，但有部標，即公安部的標準。
與會律師認為，應當由司法鑒定機構承擔尸檢任務，但出于某種原因，該條款在目前的草案中沒有體現。尸檢作為解決醫患糾紛中的重要證據，應當由更具公信力的司法鑒定機構來承擔尸檢任務，而且司法鑒定機構的法醫對此問題具備更強專業性，更有發言權。
五、有關醫療責任保險的規定
李強介紹說，2001年，上海曾由市政府以行政推進的方式推廣過醫療責任保險。當時的醫療責任保險，承保范圍僅限醫療事故，即只對由醫療事故引發的賠償進行理賠，非醫療事故的不予理賠。然而在實際醫療糾紛中，有些并不構成醫療事故的糾紛也會發生賠償，但其卻不能獲得保險公司理賠，這導致醫療機構投保的積極性受到影響。但醫療責任保險是大勢所趨。《辦法》中已明確，參加醫療責任保險是公立醫療機構的一項法定義務。《辦法》中的表述也用了“應當”二字。同時，這也對保險機構提出了要求，要求將“按照調解協議和保險合同來支付賠償金”作為一項法律義務予以確定。
劉慶偉認為，醫療保險是必須推崇的方向，用以分解風險。這種分解風險不僅僅是要求醫療保險作為一個強制責任險，由衛生行政部門引導并督促醫療機構，對其進行推動。更為重要的是，在明確醫療保險責任的過程中，相關保險職業人員能夠在理賠或糾紛解決中積極介入，細化其職責和義務。
細化醫療責任保險，可分為以下三種：醫院買保險；醫生個人買保險；患者自愿買保險。上海去年一年急診數量接近兩億，如果每名患者在門急診時，自愿為自己購買一元的保險，可能就會有兩億多的保險基數可以用于患者。但患者購買保險是不能夠強制的。醫生個人買保險可進行探索。目前存在的問題是醫生是醫院員工，其執業的所有成本均由醫院承擔。
醫療責任保險產品的設計需要進一步探索。醫療責任保險的核心在于保險公司，不在院方。保險公司要發展醫療責任險，必須有新的產品設計，必須劃清產品里的底線，如醫院賠償總額、個案的賠償額上限等。據保險公司介紹，依據精算師出具的報表，醫療責任平平虧損；但另一個方面，三級甲等醫院投保積極性普遍不高，表示常常只能理賠投保金的75%。
保險遵循大樹法則。保險對于醫療行業來說是個趨勢。有律師提到，目前許多保險公司，醫生有責任才“保險”，醫生無責任就不“保險”。但很多案件是自我協商，免去醫生責任，這樣“保險”就很尷尬了。很多自我協商的協議書，都有免責條款，醫生沒責任，僅給予相應補償。患者放棄責任追究。按照保險合同這種情況是不予理賠的。
六、人民調解員的專業保障
調解員的專業性對于司法行政的具體工作有著重要的影響。對調解員提出嚴格的專業性要求，雖然會使現有人員組成受到一定影響，但醫患糾紛調解作為一項專業性的活動，必須通過提高自身工作人員的素質和專業能力，才能樹立調解的公信力。
針對調解的專業性問題，有律師建議，可以在一些重大（如死亡、嚴重傷殘）、疑難（索賠金額與院方愿意承擔金額差距很大）的案件中，從制度上引進律師參與，比如對于索賠拾萬元以上、患者死亡或傷殘的案件，醫調委向雙方當事人發送聘請律師建議書，通過律師的參與，來提高調解的專業性，保障案件的質量，防止顯失公平等不正常的調解書出現。
欒曉麗認為，專家咨詢意見是通過政府購買專家的服務。專家理應按照自己的職業道德、專業水準，給出符合醫學科學要求以及相對客觀、公平的結論。因此，將專家咨詢意見提供給醫患雙方知曉，而非僅提供給調解員作為調解的參考意見，也應當是醫患雙方的一項合法權利。
李強希望更多律師能在執業過程中兼職調解員，或是代理醫患糾紛，依靠其涉及醫學、法律等方面的專業知識，作為與當事人溝通的橋梁，對提高調解效率有很大幫助。
現有的人民調解員水平層次不齊。部分區工作人員的法律知識、醫學知識比較有限。專業水平方面還有很多欠缺。而律師無論是作為調解員還是代理人，都能夠促進其發展。律師的參與，對于加強調解工作，提高調解水平都有很多幫助。
七、人民調解機構向醫療機構發送建議書
與會律師認為，醫調委根據調解的情況，向院方或者是醫療行政管理機構提出意見建議，指出其在醫療實踐中存在的問題，不僅便于其進行整改，或能令其加強內部管理。
但是根據目前情況，上述理念難以實施的具體原因如下：
其一，醫院認為其專業能力遠高于人民調解委員會。醫院自身都無法解決的糾紛，一個區人民調解委員會更無法勝任該工作；其二，上海三級甲等醫院間彼此競爭激烈，其主觀愿望不希望糾紛被曝光。若經調解處理后仍發建議書整改，醫院必然不再委托人民調解委員會進行調解；其三，人民調解委員會在人員專業性及經費保障上存在不足。
（市律協醫療衛生業務研究委員會供稿）
（注：以上嘉賓觀點，根據錄音整理，未經本人審閱）
滬公網安備 31010402007129號
