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一、案情簡介
原告張某與被告陳某、上海某機動車駕駛員培訓公司、某保險公司發生機動車交通事故責任糾紛，于2013年12月11日訴至寶山區法院。原告訴稱：2011年5月22日13時15分許，在寶山區綏化路近江楊北路約200米處，被告陳某駕駛滬牌小型教練車，與原告乘坐的兩輪助動車發生碰撞，致原告受傷，交警做出道路交通事故認定書認定陳某負本起事故全部責任，原告無責任。原告用去醫療費等共69749.78元，其中非醫保用藥42664.09元。上述費用要求被告保險公司在保險范圍內承擔賠償責任，超出保險范圍的項目和金額，由被告陳某和駕駛員培訓公司承擔連帶賠償責任。
二、爭議法律焦點
爭議之一：保險公司與陳某有保險合同約定，商業三者險條款規定：醫療費中的非醫保部分不屬于商業三者險的賠償范圍，因此不予賠償。
原告認為，該條款系被告保險公司提供的格式條款，其含義并不明確，可能存在多種理解，條款只約定被告保險公司單方核定醫療費用的方式和標準，并不能當然從中推斷出被告保險公司對醫療費用中的非醫保部分不予賠償的結論。保險公司認為，這是行規，目的是限制索賠。按照雙方簽訂的保險合同，保險公司該賠付的醫療費只限于國家規定的醫保范圍內。
爭議之二：保險公司提供的格式條款實質上是不是責任免除條款？是否就該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明？
原告代理人認為，受害方有權要求肇事方賠償，這與肇事方保險公司賠不賠這筆費用無關，因為肇事司機賠了錢后，可以再找保險公司，這是另一個法律關系。被告陳某認為，根據法律規定，保險人應當向投保人說明保險條款的內容，特別是免除責任條款更應該做出引起投保人注意的提示，比如字體用黑體標明，因為沒有做出提示，也未明確說明的，該條款不產生效力。被告保險公司則認為，投保人是完全民事行為能力人，對保險條款具有認知的能力，保險公司盡到了特別告知義務，所以該條款產生效力。
三、律師評析
2006年7月1日起實施的《機動車交通事故責任強制保險條列》，并沒有說醫藥費的賠償范圍只能限定在醫保范圍內。另外，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規定，只要是治療事故傷害所花費的醫療費保險公司均應賠償，也沒有將醫藥費的賠償范圍限制在醫保范圍內。違反上述法律和行政法規的規定是無效的。最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第19條規定：“醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。”據此，只要是治療交通事故所受傷害所花費的醫療費，保險公司均應當賠償。
在保險金額范圍之內，保險公司是賠償義務人，如果對非醫保用藥的必要性和合理性有異議，舉證責任將由保險公司承擔。如果保險公司無法舉證證明，就應當承擔舉證不能的法律后果。保險公司通過保險合同的約定，將舉征責任轉移的做法不應得到法律的支持。
四、結論
寶山區法院查閱了保險公司的保險合同，著重對該條款做了仔細分析，認定該條款屬于責任免除條款，并且認為保險公司沒有證據證明有提示和明確說明，未盡到法定特別告知義務，所以該條款不具有效力。另外，國家基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項具有福利性的社會保險制度，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。為了控制醫療保險藥品費用的支出，國家基本醫療保險限定了藥品的適用范圍。而本案中的保險條款屬商業性的保險合同，保險公司收取的保費金額遠遠高于國家基本醫療保險，更何況在治療過程中，無論侵權人還是被侵權人，對于醫療機構針對病情及發展情況依照醫學知識和科學方法采取的治療方式、標準和用藥范圍均無法預見和控制。因此，如果按照被告保險公司關于醫療費中的非醫保部分不予賠償的理解對爭議條款進行解釋，則明顯降低了被告保險公司的風險，減輕了其義務。法院最終完全支持了原告的訴請。在上訴期限內，三被告都沒有上訴?！?
（作者單位：信利律師事務所上海分所）
滬公網安備 31010402007129號
