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（本指引于 2025年8月12日上海市律師協會業務研究指導委員會通訊表決通過，試行一年。試行期間如有任何修改建議，請點擊此處反饋）
目 錄
第一章 總則
第二章 違法行為種類
第一節 定點醫藥機構違法行為
第二節 個人違法行為
第三節 其他主體（醫保經辦機構）違法行為
第三章 行政檢查階段
第一節 行政檢查的依據和方式
第二節 行政檢查的對象和范圍
第三節 行政檢查的注意事項
第四節 飛行檢查
第四章 行政處罰階段
第一節 行政機關立案
第二節 調查取證
第三節 調查終結
第四節 陳述、申辯和聽證
第五章 行政處罰的救濟
【行政復議】
第一節 代理申請人提出行政復議申請
第二節 申請閱卷及陳述、申辯、聽證
第三節 代理被申請人參與行政復議程序
第四節 行政復議的協調化解
【行政訴訟】
第一節 行政訴訟一審立案
第二節 一審行政訴訟審理
第三節 行政訴訟中的和解與調解
第四節 行政訴訟二審程序
第五節 行政訴訟再審程序
第六章 附則
第一章
總 則
第一條（法律依據）
為指引律師從事代理醫保行政處罰案件，規范律師承辦醫保行政處罰案件的執業行為，提高本市律師辦理該類案件的服務質量和水平，根據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政復議法》《中華人民共和國行政訴訟法》《中華人民共和國律師法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》《上海市基本醫療保險監督管理辦法》等有關規定，制定本指引。
第二條（指引范圍）
本指引用于律師代理醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構、長期護理保險定點護理機構、個人等行政相對人或第三人醫保行政處罰案件。
第三條（代理內容）
律師代理醫保行政處罰案件的服務內容主要如下：
（一）就相關事實進行調查取證；
（二）就相關法律問題出具法律意見；
（三）協助配合執法檢查并與執法機關溝通；
（四）協助陳述和申辯，參加聽證；
（五）代為提起或參加行政復議；
（六）代為提起或參加行政訴訟。
第四條（利益沖突與回避）
律師應當注意避免利益沖突，遵守法律法規、司法行政機關及律
師協會對于利益沖突回避的規定。
律師事務所在接受委托前，應當就委托事項進行利益沖突檢索。在確認與已有客戶不存在利益沖突的前提下，律師事務所才能夠正式接受委托人的委托。
第五條（勤勉盡責與保密義務）
律師代理醫保行政處罰案件，應當勤勉盡責，積極維護委托人的合法權益。
律師在代理案件過程中，應當嚴格保守所知悉的國家秘密、商業秘密或個人隱私。
第二章
違法行為種類
第一節 定點醫藥機構違法行為
第六條（一般違法行為）
一般違法行為包括下列情形：
（一）資質管理違法行為
1.定點醫療機構特有違法行為
（1）超出核準登記的診療科目開展診療活動，進行基本醫療保險費用結算；
（2）允許非注冊醫師從事醫療服務，或者本單位注冊醫師超出注冊的執業范圍、執業地點從事醫療服務，進行基本醫療保險費用結算；
（3）采取出租、轉包科室等方式，為無基本醫療保險結算資格的個人或者機構進行基本醫療保險費用結算。
2.定點醫藥機構共通違法行為
（1）未按照規定核驗基本醫療保險憑證，為違規使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人，進行基本醫療保險費用結算；
（2）未按照規定簽訂、變更服務協議，擅自實施聯網或者擅自與非定點醫藥機構實施聯網，進行基本醫療保險費用結算。
（二）診療、銷售和結算違法行為
1.定點醫療機構特有違法行為
（1）分解住院：指醫療服務提供方為未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為；
（2）掛床住院：指參保人員在住院期間長時間離開醫院或實際未進行相關診療；
（3）過度診療、過度檢查：指醫療服務提供方違反診療規范實施不必要的診療項目或實施與疾病關聯性不高的診療、檢查項目的行為；
（4）分解處方：指應當一次就診或一張處方完成的，故意分多次就診或分多張處方完成，以收取更多服務費用的行為；
（5）超量開藥：指超過規定計量開藥的行為；
（6）重復開藥：指違反臨床用藥指南或規則，為患者開具多種藥理作用相同或作用機制相似的藥物的行為；
（7）重復收費：指醫療服務提供方對某一項診療服務項目反復多次收費的行為；
（8）超標準收費：指醫療服務提供方對醫療服務的收費標準高于國家、省、市相關部門規定的價格標準；
（9）分解項目收費：指醫療服務提供方將一個項目按照多項目收費標準進行收費的行為；
（10）串換診療項目和服務設施，包括下列情形：
①將應當由參保人員負擔的醫療費用計入基本醫療保險基金支付范圍，進行基本醫療保險費用結算；
②將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以外的診療項目、醫療服務設施充當基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的診療項目、醫療服務設施，進行基本醫療保險費用結算；
③使用有特殊限制的診療項目進行基本醫療保險費用結算；
④將低標準收費項目套入高標準收費項目結算：將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的診療項目、醫療服務設施充當為基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務范圍以內的其他診療項目、醫療服務設施，或者提供與實際開展醫療活動不相符的結算票據、費用清單、處方以及其他記錄材料，進行基本醫療保險費用結算。
2.定點零售藥店特有違法行為
（1）外配處方不規范報銷：指定點零售藥店使用不規范的電子外配處方（如非定點醫療機構醫師開具的電子外配處方等）銷售藥品，并進行醫保基金結算的行為；
（2）藥品回流銷售：指定點零售藥店通過非正常渠道回收原本已通過正規渠道銷售、使用或退回的藥品并進行二次銷售，造成醫?；饟p失的行為。
3.定點醫藥機構共通違法行為
（1）參與倒賣醫保藥品：明知參保人員、中間商等購買醫保藥品用于倒賣，仍向其進行售賣并申請醫?；鹬Ц?；
（2）未按照基本醫療保險規定的支付比例，進行基本醫療保險費用結算：違反基本醫療保險政策對藥品、診療項目或服務設定的基金支付比例及個人自付比例要求，通過人為調整、系統設置錯誤或虛構消費等方式，導致醫?；饘嶋H支付金額或參保人自付金額與法定標準不符的行為；
（3）串換藥品、醫用耗材：醫藥服務提供方違反《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）規定，將醫保不予支付的藥品、耗材等串換成醫保目錄內的藥品、耗材等進行醫保結算，或將無收費項目的項目套收醫保目錄內項目進行醫保結算，或將低標準收費項目套入高標準收費項目進行醫保結算等；
（4）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（5）將應當由基本醫療保險基金支付的費用要求參保人員負擔。
第七條（騙保違法行為）
騙保違法行為具有下列特點：
（一）主觀上以騙取醫療保障基金為目的；
（二）客觀上實施了騙保行為（騙保行為多以虛構等“無中生有”的方式實施）；
（三）結果導致了醫療保障基金的損失。
騙保違法行為包括下列情形：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據：通過誘導、協助或直接參與的方式，以減免醫療保障費用，虛假宣傳、免費體檢或者贈送禮品、服務等內容吸引患者就醫、購藥，并為此虛假證明材料或串通他人虛開費用單據的行為；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構醫藥服務項目：將未施行的檢查治療項目或者藥品計入醫保費用結算，費用清單記錄的檢查項目和藥品費用與醫囑或病人實際使用情況不符；
（四）其他騙保違法行為。（本章項下同時符合第七條第一款所列行為特點的，均可能被認定為“騙保違法行為”。）
第八條（內部管理違法行為）
內部管理違法行為包括下列情形：
（一）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
（二）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
（三）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（四）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
（五）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
（六）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第二節 個人違法行為
第九條（個人違法行為）
個人違法行為包括下列情形：
（一）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險（包括長期護理保險等）待遇；
（二）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用：將本人的醫療保障憑證轉借他人以醫療保障憑證所有人名義就醫或購藥；
（三）重復享受醫療保障待遇：參保人員通過不正當手段，在同一時期從多個醫保渠道獲取醫療費用報銷；
（四）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品：部分參保人員利用自身享受的醫療保障待遇購入藥品賣給藥品銷售中介等主體，獲得利益。
第三節 其他主體（醫保經辦機構）違法行為
第十條（其他主體(醫保經辦機構)違法行為）
其他主體（醫保經辦機構）違法行為包括下列情形：
（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況；
（四）以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出。
第三章
行政檢查階段
第一節 行政檢查的依據和方式
第十一條（行政檢查的依據）
醫保行政處罰案件中行政檢查行為的法律法規依據是：
（一）《中華人民共和國行政處罰法》
（二）《中華人民共和國行政強制法》
（三）《醫療保障基金使用監督管理條例》
（四）《醫療保障行政處罰程序暫行規定》
醫保行政處罰案件中行政檢查行為的政策依據是：
（一）《關于全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制審核制度的指導意見》（國辦發〔2018〕118號）；
（二）《國務院辦公廳關于嚴格規范涉企行政檢查的意見》（國辦發〔2024〕54號）；
（三）《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）。
第十二條（行政檢查的方式）
依據法律法規和相關政策，目前醫保基金行政檢查主要通過下列幾種方式實現監管：
（一）智能監控，依托醫保信息系統和大數據分析技術，篩查高頻結算、跨區域重復購藥、藥品流向異常等風險數據，結合監控系統實時攔截違規行為，如超量開藥、診療項目不匹配，實現動態預警與精準核查，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明；
（二）現場核查，執法人員前往定點醫藥機構調取診療記錄、財務賬目、藥品庫存等原始資料，比對系統數據真實性，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關材料并制作筆錄，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（三）聯合查處，聯合公安、市場監管等部門跨區域協作，查處偽造憑證、非法購銷藥品等復雜案件；引入會計師事務所等專業機構協助核查財務數據，提升檢查的專業性和客觀性；
（四）對涉嫌騙保的機構，可增加檢查頻次、加強費用監控，或暫停醫?；鸾Y算以防止損失擴大；對拒不配合調查的參保人員，暫停聯網結算并全額墊付費用，待調查后分類處理。
第十三條（行政檢查的措施）
醫保行政處罰案件中行政檢查的具體措施來自于《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十七條和《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第十八條的授權。
《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十七條授權醫療保障行政部門在行政檢查過程中可以采取下列措施：
（一）進入現場檢查；
（二）詢問有關人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
（七）法律、法規規定的其他措施。
《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第十八條授權醫療保障行政部門在行政檢查過程中可以采取下列措施：
（一）進入被調查對象有關的場所進行檢查，詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對有關問題作出解釋說明、提供有關材料；
（二）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（三）從相關信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點數據作出解釋和說明；
（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（五）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
（六）法律、法規規定的其他措施。
第二節 行政檢查的對象和范圍
第十四條（行政檢查的對象）
醫保行政處罰案件中行政檢查行為的對象包括醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構、長期護理保險定點護理服務機構、醫療保障經辦機構及參保個人。
（一）醫保定點醫療機構是經國家醫保部門審核批準，與醫保經辦機構簽訂服務協議，為參保人提供醫療服務并實現醫保費用直接結算的機構，涵蓋公立醫院、民營醫院、社區衛生服務中心等；
（二）醫保定點零售藥店是經國家醫保部門審核批準，與醫保經辦機構簽訂服務協議，為參保人提供藥品銷售及醫保結算服務，覆蓋處方藥、非處方藥及部分醫療器械等；
（三）長期護理保險定點評估機構是指由醫療保障部門通過協議管理方式確定的專業機構，依據國家統一標準對參保人進行失能等級評估，以判斷其是否符合享受長期護理保險待遇的條件；
（四）長期護理保險定點護理服務機構是指依法成立，具有法人資質，能夠提供長期護理服務，并經評估后與長期護理保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構或養老服務機構。長期護理保險定點護理服務機構主要為失能、失智參保人員提供生活照料和與之密切相關的醫療護理服務；
（五）醫療保障經辦機構是指具有法定授權，負責實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。其主要職責包括承辦醫療保險參保登記、費用支付、待遇審核、協議管理、基金監管等業務，是連接參保人員與醫療服務提供者的重要橋梁；
（六）醫保參保人員是指依法參加基本醫療保險（包括職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險）并按時足額繳納保險費用的個人。
第十五條（行政檢查的范圍）
醫保行政檢查對象主要分為六類，分別是醫保定點醫療機構、醫保定點零售藥店、長期護理保險定點評估機構、長期護理保險定點護理服務機構、醫療保障經辦機構及參保個人。
針對不同對象進行醫保行政檢查時側重點各有不同：
（一）醫保定點醫療機構及定點零售藥店
1.是否建立醫療保障基金使用內部管理制度以及是否有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
2.是否按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
3.是否按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
4.是否按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
5.是否按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
6.除急診、搶救等特殊情形外，是否未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
7.是否拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況；
8.是否存在定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
9.是否存在造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的情況；
10.是否存在分解住院、掛床住院情況；
11.是否存在違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務的情況；
12.是否存在重復收費、超標準收費、分解項目收費的情況；
13.是否存在串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施的情況；
14.是否存在為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的情況；
15.是否存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的情況；
16.是否存在誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據的情況；
17.是否存在偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料的情況；
18.是否存在虛構醫藥服務項目的情況。
（二）長期護理保險定點評估機構
1.是否存在違反長期護理保險相關規定并發生結算的違規行為；
2.對符合條件的參保人員提出老年照護統一需求評估申請的，定點評估機構是否按照本市統一的評估標準和操作規程，根據參保人員的自理能力、疾病狀況等進行綜合評估，并確定評估等級；
3.在提供長期護理保險需求評估過程中是否存在違法違規行為，造成長期護理保險基金損失的情況；
4.是否存在未對參保人員出示的社會保障卡進行核驗情況；
5.是否存在違反長期護理保險有關評估、護理、費用結算等規定進行長期護理保險基金結算的情況；
6.是否存在評估等級與實際不符的情況；
7.是否存在評審異常、評估通過率異常等違法違規情況。
（三）長期護理保險定點護理服務機構
1.是否存在違反長期護理保險相關規定并發生結算的違規行為；
2.定點護理服務機構長護險相關管理制度、人員管理、財務管理等情況是否合法合規；
3.長護險基金結算情況是否存在違規享受待遇、違規結算、服務信息和簽到信息上傳不符或不規范、未按長護險規定比例結算等違規行為;
4.是否存在虛假服務、虛假結算等欺詐騙保行為。
（四）醫療保障經辦機構
1.是否存在未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度的情況；
2.是否存在未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責的情況；
3.是否存在未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況；
4.是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的情況；
5.是否存在醫療保障經辦機構收受賄賂或者取得其他非法收入的情況；
6.是否存在泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的情況。
（五）參保人員
1.參保人員是否存在未按照規定享受醫療保障待遇的情況；
2.是否存在重復享受社保待遇的情況；
3.參保人員是否存在利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益的情況；
4.是否存在使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的情況；
5.是否存在通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的情況。
第三節 行政檢查的注意事項
第十六條（“五個嚴禁”“八個不得”的定義）
“五個嚴禁”“八個不得”源自《國務院辦公廳關于嚴格規范涉企行政檢查的意見》（國辦發〔2024〕54號），內容分別是：
（一）嚴禁逐利檢查
1.不得接受被檢查企業的任何饋贈、報酬、福利待遇；
2.不得參加被檢查企業提供的宴請、娛樂、旅游等活動；
3.不得由被檢查企業支付消費開支或者將檢查費用轉嫁給企業；
4.不得強制企業接受指定的中介機構提供服務。
（二）嚴禁干擾企業正常生產經營
5.不得刻意要求法定代表人到場。
（三）嚴禁任性處罰企業
6.不得亂查封、亂扣押、亂凍結、動輒責令停產停業。
（四）嚴禁下達檢查指標
7.不得將考核考評、預算項目績效與檢查頻次、罰款數額掛鉤。
（五）嚴禁變相檢查
8.不得以觀摩、督導、考察等名義行檢查之實。
第十七條（對“五個嚴禁”“八個不得”的觀察）
本節第十六條的規定是對執法人員的自我約束，基于部分醫保行政檢查對象的企業屬性，同樣適用于醫保行政檢查。
其中“嚴禁下達檢查指標”屬于執法人員內部管理事項，不直接對行政檢查對象產生影響且無法直接觀察外，其余均對行政檢查對象直接產生影響，可以進行下列幾個方面觀察并分析行政檢查行為的正當性和專業性。即：
（一）是否要求被檢查企業提供任何饋贈、報酬、福利待遇；
（二）是否要求被檢查企業提供宴請、娛樂、旅游等活動；
（三）是否要求被檢查企業支付消費開支或將檢查費用轉嫁給企業；
（四）是否強制企業接受指定的中介機構提供服務；
（五）是否刻意要求法定代表人到場；
（六）是否亂查封、亂扣押、亂凍結、動輒責令停產停業；
（七）是否以觀摩、督導、考察等名義行檢查之實。
第十八條（對“五個嚴禁”“八個不得”的應用）
醫保行政檢查的企業對象基于醫保協議履行的不確定風險，可能大部分無法直接要求執法人員貫徹涉企行政檢查的規范性要求；但是根據行政檢查行為的規范性要求對行政檢查行為進行觀察，可以及早分析和判斷行政檢查行為的正當性和專業性，作出采取積極應對措施的依據。
同時，也是基于醫保協議履行的不確定風險，一般建議由上一級醫療保障行政機關和同級行政執法監督機關對行政檢查行為加強執法檢查力度，由內向外對醫保類行政處罰的行政檢查行為進行規范，會具有更加積極的實踐效果。
第十九條（對程序性要求的觀察和應用）
醫保行政檢查行為的程序性要求，是醫保行政檢查行為的合法性來源，也是對醫保行政檢查行為進行觀察的重點對象。
基于建立在醫保協議項下的醫保行政檢查行為本身的特殊性，一般不建議被檢查對象直接行使法定的拒絕權利，而是通過固定行政檢查行為程序違法的證據，在未來實體利益可能受損的情況下作為醫保行政處罰的酌定情形或是重開程序的依據。
一般不建議現場直接以法定權利或是自身合理要求對抗，否則大概率會引發合理性懷疑，并有可能在下一次聯合公安機關共同檢查。
第二十條（對執法證件的觀察和應用）
執法人員實施行政檢查時，應主動出示執法證件并出具行政檢查通知書，嚴禁以其他證件代替執法證件實施行政檢查。
注意事項：根據《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第一款的規定，當事人或者有關人員有權要求執法人員出示執法證件。執法人員不出示執法證件的，當事人或者有關人員有權拒絕接受調查或者檢查。
行政檢查通知書系執法證件，與執法人員的執法身份證件同屬于執法人員應當主動出示的執法證件。
一般建議被檢查對象可以提前向屬地醫療保障行政部門收集執法證件樣式，在行政檢查過程中進行核實，以及避免使用非格式執法證件方式的招搖撞騙行為。
第二十一條（對告知義務的觀察和應用）
執法人員應向被檢查對象告知其享有的權利和應盡的義務。
注意事項：該程序性義務是后續執法行為正當性的依據，即被檢查對象拒絕、阻礙檢查時能否認定妨害公務行為成立的依據，本身不構成行政處罰的程序違法。
一般不建議被檢查對象直接要求執法人員告知其享有的權利和應盡的義務，有必要的話可以采取詢問的方式進行確認，并以此作為質疑執法人員合法性或是執法能力的依據。
第二十二條（對執法人數的觀察和應用）
除法律另有規定外，執法人員不得少于兩人。
注意事項：這是法律強制性規定。
一般不建議被檢查對象直接以此拒絕行政檢查，而是建議提示執法人員遵守法律強制性規定，并在其拒絕后固定執法人員少于兩人的客觀證據。
第二十三條（對現場檢查的觀察和應用）
入企檢查要制作現場檢查筆錄，必要時進行音像記錄。
注意事項：這是強制性規定，且現場檢查筆錄需要被檢查對象參與并確認，可以嘗試說服執法人員接受共同進行音像記錄。
一般建議如果被檢查對象觀察到執法人員未制作現場檢查筆錄，可以進行提示并固定證據，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
第二十四條（對結果告知的觀察和應用）
行政檢查結束后，執法人員要將行政檢查結果及時告知企業。
注意事項：這是強制性規定。
一般建議如果被檢查對象觀察到執法人員未將行政檢查結果及時告知企業，可以主動與執法人員聯系確認行政檢查結果并固定證據，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
同時，行政檢查結束后，執法人員將行政檢查結果告知企業的過程本身是企業與執法人員進行良性溝通的平臺，需要積極進行有效交流。
第二十五條（對通報問題的觀察和應用）
醫療保障行政部門對問題突出的案事例要予以通報曝光。
注意事項：無。
一般建議：
（一）通過對照法，確認被檢查單位的情況是屬于突出問題；
（二）通過對比法，可以主張未經通報的案事例不屬于突出問題。
第二十六條（對異地檢查的觀察和應用）
涉企行政檢查以屬地管轄為原則，嚴禁違規實施異地檢查。
注意事項：被檢查對象對飛行檢查以外的異地檢查依法有權拒絕。
一般建議可以采取果斷措施。
第二十七條（對重復檢查的觀察和應用）
醫療保障行政部門能合并實施行政檢查的，不得重復檢查。
注意事項：無。
一般建議固定重復檢查的事實，提示合并檢查的措施，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
第二十八條（對限制檢查的觀察和應用）
能通過書面核查、信息共享、智慧監管等方式監管的，不得入企實施現場檢查。
注意事項：無。
一般建議在確認能通過書面核查、信息共享、智慧監管等方式監管的情況下，對入企實施現場檢查的執法人員確認是否可以通過書面核查、信息共享、智慧監管等方式監管的方式進行提示，并固定執法人員的回應方式和內容。
第二十九條（對檢查效率的觀察和應用）
嚴控入企檢查人員數量，優化“綜合查一次”“雙隨機、一公開”抽查，推行簡單事項“一表通查”。
注意事項：無。
一般建議：
（一）被檢查對象以確認入企檢查人員數量的方式，提出人員數量控制要求；
（二）事后提出優化建議，固定拒絕優化的客觀事實；
（三）核實是否屬于“雙隨機、一公開”抽查；
（四）主動向執法人員建議和提供“一表通查”文書，幫助執法人員一次性完成簡單事項檢查，提高工作效率。
第三十條（對法律文書的觀察和應用）
行政檢查的法律文書是行政檢查的合法性信息載體，也是可以確認行政檢查行為合法性的直接證據。
（一）行政檢查的必備文書包括《行政檢查通知書》《行政檢查情況記錄表》。
注意事項：《行政檢查通知書》是行政檢查行為開始時出示，《行政檢查情況記錄表》行政檢查行為結束后完成。
《行政檢查通知書》需要被檢查單位簽收，《行政檢查情況記錄表》需要執法人員自行制作。
一般建議被檢查對象可以提前向屬地醫療保障行政部門收集文書格式，在行政檢查過程中進行核實，以及避免使用非格式文書方式的招搖撞騙行為。
（二）行政檢查的選用文書包括《回避申請決定書》《抽樣（采樣）通知書》《現場檢查（勘驗）筆錄》《詢問筆錄》。
注意事項：進入被檢查的的企業對象進行檢查時，必然形成《現場檢查（勘驗）筆錄》；根據行政檢查的工作內容不同，可能形成《抽樣（采樣）通知書》《詢問筆錄》；根據被檢查對象的回避申請產生《回避申請決定書》，都可以被直接觀察，是不同檢查工作內容程序性合法的載體。
一般建議固定客觀事實后視情況決定是否作為后續的申辯理由。
第三十一條（對配合義務的觀察和應用）
當事人或者有關人員應當如實回答詢問，并協助調查或者檢查，不得拒絕或者阻撓。詢問或者檢查應當制作筆錄。
注意事項：這是《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條第二款的明確規定，規定了被調查對象的法律義務。但同時也引申出詢問或者檢查的內容應當與醫保類行政處罰案件有關，否則被調查對象有權予以拒絕。也就是說，被檢查對象有權向執法人員了解非典型調查、檢查行為與醫保類行政處罰案件的直接關聯性，并根據執法人員的反饋決定是否予以配合。
一般建議也是可以固定與醫保類行政處罰案件無關的客觀事實后，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
第三十二條（對賠償義務的觀察和應用）
行政機關違法實施檢查措施或者執行措施，給公民人身或者財產造成損害、給法人或者其他組織造成損失的，應當依法予以賠償。
注意事項：這是《中華人民共和國國家賠償法》第四條第四項的規定。
一般建議被檢查對象綜合基于醫保協議履行的不確定風險后，視情況決定是否主張。
第四節 飛行檢查
第三十三條（飛行檢查的定義）
醫療保障基金飛行檢查（簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫療保障行政部門組織實施的，對定點醫藥機構、醫保經辦機構、承辦醫保業務的其他機構等被檢查對象不預先告知的現場監督檢查。
地市級及以下醫療保障行政部門可以參照飛行檢查的規范組織開展檢查。
被檢地醫療保障行政部門配合飛行檢查工作，提供政策文件、數據信息等有關材料；應邀可派行政執法、醫?；巳藛T配合現場檢查工作。
第三十四條（直接開展飛行檢查的事項）
有下列情形之一的，醫療保障行政部門可以啟動飛行檢查：
（一）年度工作計劃安排的；
（二）舉報線索反映醫療保障基金可能存在重大安全風險的；
（三）醫療保障智能監控或者大數據篩查提示醫療保障基金可能存在重大安全風險的；
（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；
（五）其他需要開展飛行檢查的情形。
注意事項：直接開展飛行檢查的事項決定被飛行檢查對象涉及飛行檢查的原因，在足以排除第（二）（三）（四）項后，基于法律規定的配合義務，被檢查對象有權向飛行檢查的執法人員了解發生了哪一種具體的需要開展飛行檢查的情形，并在固定并根據執法人員的反饋決定后，綜合基于醫保協議履行的不確定風險后，視情況決定是否予以配合。
一般建議也是在可以固定與醫保類行政處罰案件無關的客觀事實后，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
第三十五條（對飛行檢查程序性要求的觀察和應用）
飛行檢查組向被檢查對象出示執法證件及相關工作證件應當符合飛行檢查的規格，且不得由醫療保障行政執法人員和熟悉醫保、醫療、醫藥、財務、信息等相關專業以外的人員組成。
注意事項：上述程序性要求，決定了被檢查對象向履行法律規定的配合義務的同時，有權向飛行檢查組核實現場執法人員的組成信息，以及出示執法證件及相關工作證件是否符合飛行檢查的規格。
一般建議在觀察到與上述程序性要求不符的情況下，可以考慮固定客觀事實后，視情況決定是否作為后續的申辯理由。
同樣基于醫保協議履行的不確定風險，一般建議由飛行檢查實施的單位的上一級醫療保障行政部門和同級行政執法監督機關對行政檢查行為加強執法檢查力度，由內向外對醫保類行政處罰的飛行檢查行為進行規范，會具有更加積極的實踐效果。
第四章
行政處罰階段
第一節 行政機關立案
第三十六條（相關行政機關）
醫保行政處罰案件涉及的相關行政機關主要包括下列四類：
（一）衛生行政部門。國務院衛生行政部門負責全國醫療機構的監督管理工作，縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構的監督管理工作；
（二）市場監督管理部門。國家市場監督管理總局負責市場綜合監督管理，縣級以上地方人民政府市場監督管理部門負責監督管理本行政區域內的市場秩序，依法監督管理市場交易、網絡商品交易及有關服務的行為。組織指導查處價格收費違法違規、不正當競爭、違法直銷、傳銷、違法廣告、侵犯商標專利等知識產權和制售假冒偽劣行為；
（三）藥品監督管理部門。藥品監督管理部門為市場監督管理局的部門管理機構，負責本行政區域內的藥品、醫療器械的監督管理工作。指導實施藥品、醫療器械經營的行政許可以及經營使用質量管理規范，組織藥品、醫療器械質量抽驗工作，組織開展藥品、醫療器械不良事件監測、評價和處置工作；
（四）醫療保障部門。醫療保障部門負責本行政區域內納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用監督管理工作，規范醫保經辦業務，依法查處醫療保障領域違法違規行為。主要違規行為為“欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出”等。常見處罰案由包括“變造參保人員就診記錄”“套用備案醫師名義申報醫藥費用以及重復收費”“冒用他人社會保障卡騙取基本醫療保險基金”等。
第三十七條（了解調查事由）
律師接受委托后，應及時向委托人了解行政機關擬作出行政處罰決定的事實、理由及依據，并告知委托人其依法享有的權利。
第三十八條（向委托人和相關方收集初步證據）
律師在啟動案件代理工作時，應從下列三個方面向委托人和相關方收集初步證據：
（一）了解委托人的相關證照、負責人、聯系方式、經營狀況、人員組成、委托意愿；
（二）了解調查機關的名稱、調查時間地點預先通知與否、調查的范圍。委托人以前是否有被調查的情況，被處以行政處罰的情況；
（三）檢索相關法律法規規則指南，了解調查的程序和可能涉及違反的法規。
第三十九條（與調查和主管機關溝通）
律師與相關調查和主管機關溝通時，應當履行下列職責：
（一）根據行政機關告知的行政處罰決定相關事實、理由及依據，確定擬作出行政處罰的行政機關主管科室和主要執法人員；
（二）搜集該主管科室以往作出的同類型的行政處罰，判斷主管科室的法律適用尺度及自由裁量傾向性；
（三）向主管科室和主要執法人員進一步了解案情，并及時回答主管科室和主要執法人員就案件事實等提出的問詢。
第四十條（案件相關事實整理）
律師應當選擇合理的方法，包括但不限于面談、書面審查、實地調查、查詢和函證等方法對案件相關事實進行調查、整理并形成工作底稿。
第四十一條（制作工作底稿）
本指引所稱工作底稿，是指律師接受委托人委托代理行政處罰案件過程中獲取和編寫的、與案件相關的各種重要資料的總稱。工作底稿至少應當包括下列內容：
（一）委托人的基本信息，包括醫療機構執業許可證等相關資質文件；
（二）律師在案件調查過程中獲得的證據材料的名稱及主要內容；
（三）律師與行政機關、委托人之間形成的會議資料、會議紀要；
（四）律師與委托人主要負責人訪談記錄；
（五）與代理行政處罰案件相關的其他文件資料。
第四十二條（整理案件代理思路）
在案件材料收集完成并形成工作底稿基礎上，律師應起草案件代理方案，包括案件事實的梳理、法律關系的確定、陳述與申辯的依據等。
第四十三條（行刑銜接）
相關行政部門與公安、法院、檢察院等司法機關在行政處罰類案件調查過程中會在信息共享、線索移送、聯合調查、法律適用等方面密切配合，并健全行刑雙向銜接機制。在依法查處違法行為過程中若發現涉嫌犯罪、依法需要追究刑事責任的，將及時按照有關規定移送公安機關處理，并將涉嫌犯罪案件的移送書、調查報告、物品清單、檢驗報告或鑒定結論等移送公安機關。對依法不需要追究刑事責任或者免予刑事處罰，但應當給予行政處罰的，或者追究刑事責任后應給予行政處罰的，司法機關應當及時將案件移送或者判決信息通報有關行政部門。律師應根據案件調查的不同方向為其委托人盡職做好代理工作。
第二節 調查取證
第四十四條（與委托人溝通）
律師應當就具體的行政處罰案件與委托人確定一名對接人員，保持與委托人的良好溝通，以便將律師在調查過程中所發現的問題及解決問題的方法及時反饋給委托人。
律師應當在委托人內部開展案件調查，確定相關事件的知情人、相關責任人等。
律師應要求上述知情人和相關責任人等（“被調查對象”）在合理或約定時間內向律師提供真實、完整的資料原件。律師還可以通過對被調查對象和其它相關人員進行口頭詢問，或對被調查事項進行現場勘查等方式了解情況。
在內部調查的基礎上，律師應結合法律和事實，對案件進行法律分析，并向委托人提供書面法律分析報告/意見。
第四十五條（陪同接受詢問）
律師陪同被調查對象接受主要執法人員詢問時，應當履行下列職責：
（一）在相關被調查對象接受詢問前，擬定行政機關和主要執法人員關注的問題和可能提出的問題，幫助被調查人準備答復，但律師應提醒并要求被調查對象如實陳述事實；
（二）陪同被調查對象接受主要執法人員詢問時，記錄問題和被調查對象的答復；
（三）在主要執法人員提出無關問題或者誘導性問題時，及時反對并提醒被調查對象其擁有的法定權利；
（四）對執法人員提出而當事人不能理解的正常詢問，向當事人進行解讀。
第四十六條（協助配合現場檢查）
在現場檢查過程中，律師應完成下列協助配合工作：
（一）協助委托人核驗現場檢查的執法人員身份、證件等；
（二）判斷執法人員要求委托人提供的文件、資料等是否超出現場檢查范圍；
（三）協助委托人準備并提交執法人員要求的文件、資料，并就現場調查可能涉及公司商業秘密的文件資料等明確要求執法人員予以保密。
第四十七條（與調查和主管機關溝通）
律師在與相關調查和主管機關溝通時，應當履行下列職責：
（一）根據內部調查和現場檢查等就行政處罰相關事實、理由和依據進行法律分析，提出抗辯理由，列明對委托人有利的事實，最終形成書面法律意見，將書面法律意見以企業公函/情況說明等形式提交至主管科室和主要執法人員；
（二）就相關事實依據還可提請專家證人等出具相應的書面專家意見并提交至主管科室和主要執法人員；
（三）及時回答主管科室和主要執法人員就案件事實、法律意見和專家意見等提出的問詢，必要時通過組織小型陳述會議等形式促進委托人、主要執法人員和專家等的溝通。
第四十八條（向委托人和相關方收集證據）
律師在向委托人和相關方收集證據時，應按下列內容進行：
（一）向委托人了解調查機關的名稱、聯系方式、調查人員數量、姓名、編號、授權調查文件、調查授權的時間、范圍、授權機關；是否向委托人告知了被調查人享有的陳述權、申辯權以及申請回避的權利；委托人是否向調查人員具體說明了調查范圍中的哪些內容涉及國家機密、商業秘密、個人隱私，應當予以保密。
（二）向委托人了解調查機關調查、收集的書證、物證、視聽資料、電子數據的情況；如果有抽樣取證和查扣封存，應了解是否有被調查人員工在場，并詳細詢問抽樣和查扣的過程；應了解調查人員曾經詢問的相關員工、客戶、顧客名單，并了解詢問的內容。
（三）向委托人了解此次調查過程中委托人和其他人員簽署過的所有文件，包括但不限于《權利告知書》《現場檢查筆錄》《詢問筆錄》《扣押物品清單》等。
（四）如果調查機關送樣檢測、檢驗、檢疫、鑒定的，委托人應當索要檢測、檢驗、檢疫、鑒定的結果，并可以查驗檢測鑒定機構的相關資質。
第四十九條（案件證據整理）
衛生行政部門、市場監督管理部門、藥品監督管理部門及醫療保障部門的調查取證都應當遵守行政執法中合法性、合理性、程序正當性原則。同時應遵守各部門有關調查取證的具體規則和程序。被調查人有權依據相關法規，對調查人員、調查授權、調查方式、調查結果進行核實、記錄并提出意見。
律師應當從下列方面開展案件證據的整理工作：
（一）在了解調查機關的名稱和調查授權文件以后，首先應當進行法律法規和行政執法規程序檢索查詢。了解管轄、授權機關、調查程序、調查時限的相關規定；
（二）根據向委托人了解的調查經過，整理調查機關名稱、聯系方式、調查人員數量、姓名、編號、調查授權文件。當發現存在調查機關沒有管轄權、調查范圍超過授權或者調查人員應當回避的情況，應當及時向調查機關書面提出。對于調查內容涉及國家機密、商業秘密、個人隱私的內容，應書面向調查機關聲明，并要求保密；
（三）對調查機關調查、收集的書證、物證、視聽資料、電子數據、抽樣取證和查扣封存情況應制作清單，并評估對于形成調查結論的影響；對曾經被詢問的相關員工、客戶、顧客應制作名單，并逐一詢問情況，并做好記錄；
（四）對調查過程中委托人和其他人員簽署過的所有文件，包括但不限于《權利告知書》《現場檢查筆錄》《詢問筆錄》《扣押物品清單》等應制作清單，并檢查是否存在執法程序上的缺失；
（五）對于抽樣和扣存的物品調查機關進行檢測、檢驗、檢疫、鑒定的，委托人有權索要檢測、檢驗、檢疫、鑒定的結果，并應當查驗相關機構的資質，查驗檢驗檢測鑒定的取樣、方法、試劑、儀器、人員等是否符合國家規定。
第三節 調查終結
第五十條（案件調查終結報告內容）
律師接受行政相對人或行政機關委托參與醫保行政處罰案件的，應當逐項分析辦案機構攥寫的案件調查終結報告。
根據《醫療保障行政處罰程序暫行規定》第三十六條規定，案件調查終結，辦案機構應當撰寫案件調查終結報告，案件調查終結報告包括下列內容：
（一）當事人的基本情況；
（二）案件來源、調查經過及采取行政強制措施的情況；
（三）調查認定的事實及主要證據；
（四）違法行為性質；
（五）處理意見及依據；
（六）其他需要說明的事項。
第五十一條（分析事實認定準確性）
就事實認定部分，律師可重點圍繞下列內容開展工作：
（一）認定違法事實的證據鏈是否完整；
（二）違法行為涉及人數、次數、違法所得數額、違法行為持續時間等數據是否和本案查實證據一致；
（三）造成損害結果是否為構成違法行為的必要條件；
（四）違法行為與損害結果是否存在因果關系等方面進行核對并分析。
第五十二條（分析適用依據的正確性）
就適用法律、法規、規章等依據部分，律師可重點圍繞下列內容開展工作：
（一）處罰依據是否為“違法行為”發生時的法律、法規、規章的規定，新的規定處罰較輕或者不認為是違法的，應適用新規；
（二）處罰依據是否與案涉行為相對應；
（三）是否將規范性文件或政策文件直接作為處罰依據等方面進行核對并分析。
第五十三條（分析處罰結果是否符合裁量基準）
就行政處罰裁量部分，律師可參考地方已公示的對應裁量基準，審核處罰結果是否超幅度，并綜合分析本案案涉行為的情節輕重，是否存在法定免于處罰、從重或從輕情節等。
第五十四條（提出相應法律意見）
律師接受行政相對人參與醫保行政處罰案件的，根據事實、適用依據、裁量三方面的分析結果，針對性提出申辯、復議或訴訟代理意見，為委托人爭取減輕或撤銷處罰。
律師接受行政機關參與醫保行政處罰案件的，應確保事實證據充分、程序正當、法律依據準確、裁量幅度合理，全面完善行政處罰的合法性與合理性，防范行政處罰決定被復議或訴訟推翻的風險。
第四節 陳述、申辯和聽證
第五十五條（陳述和申辯）
當事人在醫療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定前，依法享有陳述權、申辯權，是當事人的法定權利。
行政機關應當及時告知當事人違法事實，并采取信息化手段或者其他措施，為當事人查詢、陳述和申辯提供便利。不得限制或者變相限制當事人享有的陳述權、申辯權。
行政機關在作出行政處罰決定之前，應當告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人依法享有的陳述、申辯的權利。
行政機關必須充分聽取當事人的意見，對當事人提出的事實、理由和證據，應當進行復核；當事人提出的事實、理由或者證據成立的，行政機關應當采納。行政機關不得因當事人陳述、申辯而給予更重的處罰。當事人的陳述經過查證屬實，可作為認定案件事實的根據。
行政機關及其執法人員在作出行政處罰決定之前，未依照《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條、第四十五條的規定向當事人告知擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，或者拒絕聽取當事人的陳述、申辯，不得作出行政處罰決定；當事人明確放棄陳述或者申辯權利的除外。
第五十六條（聽證程序）
行政機關在作出行政處罰決定之前，應當告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人依法享有要求聽證的權利。
行政機關擬作出下列行政處罰決定，應當告知當事人有要求聽證的權利，當事人要求聽證的，行政機關應當組織聽證：
（一）較大數額罰款；
（二）沒收較大數額違法所得、沒收較大價值非法財物；
（三）降低資質等級、吊銷許可證件；
（四）責令停產停業、責令關閉、限制從業；
（五）其他較重的行政處罰；
（六）法律、法規、規章規定的其他情形。
當事人不承擔行政機關組織聽證的費用。
聽證應當依照下列程序組織：
（一）當事人要求聽證的，應當在行政機關告知后五日內提出；
（二）行政機關應當在舉行聽證的七日前，通知當事人及有關人員聽證的時間、地點；
（三）除涉及國家秘密、商業秘密或者個人隱私依法予以保密外，聽證公開舉行；
（四）聽證由行政機關指定的非本案調查人員主持；當事人認為主持人與本案有直接利害關系的，有權申請回避；
（五）當事人可以親自參加聽證，也可以委托一至二人代理；
（六）當事人及其代理人無正當理由拒不出席聽證或者未經許可中途退出聽證的，視為放棄聽證權利，行政機關終止聽證；
（七）舉行聽證時，調查人員提出當事人違法的事實、證據和行政處罰建議，當事人進行申辯和質證；
（八）聽證應當制作筆錄。筆錄應當交當事人或者其代理人核對無誤后簽字或者蓋章。當事人或者其代理人拒絕簽字或者蓋章的，由聽證主持人在筆錄中注明。
第五十七條（聽證程序的重要意義）
聽證是律師代當事人行使陳述權、申辯權的關鍵環節，聽證結果將直接決定行政機構是否作出行政處罰、作出何種行政處罰。聽證程序保障當事人的權益，為當事人提供了一個平等的陳述和申辯的平臺。
聽證中，律師應從下列六個方面作出陳述、申辯：
（一）行政機構是否具有管轄權；
（二）違法事實是否清楚；
（三）證據是否充分，是否具有真實性、合法性及關聯性；
（四）法律適用是否適當；
（五）處罰是否適當、合理等；
（六）行政機關調查、取證程序是否合法。
第五章
行政處罰的救濟
【行政復議】
第一節 代理申請人提出行政復議申請
第五十八條（審查申請條件）
律師在接受委托之前，應了解爭議行政處罰行為的基本情況，并初步審查申請條件。
符合申請條件的，可接受委托；不符合條件的，應當向當事人說明情況，當事人堅持申請的，在告知復議風險并由當事人簽字記錄在卷后，可以接受委托。
第五十九條（重復處理風險告知）
公民、法人或者其他組織就同一行政處罰行為已申請行政復議或者提起行政訴訟且被受理的，律師應當告知委托人行政復議機關不予受理的風險。
第六十條（申請人的確定）
認為行政處罰行為侵犯其合法權益的公民、法人或者其他組織是行政復議申請人。有權申請行政復議的公民死亡或系限制民事行為能力人等其他情形，具體以《行政復議法》及《行政復議法實施條例》為準。
第六十一條（被申請人的確定）
作出行政處罰行為或者不依法履行法定職責的行政機關或者法律、法規、規章授權的組織是被申請人。涉及行政委托等其他情形的，具體以《行政復議法》為準。
第六十二條（復議機關的確定）
作出行政處罰或者不履行法定職責的行政機關或者法律、法規、規章授權的組織的本級人民政府是行政復議機關，具體以《行政復議法》為準。
第六十三條（復議請求的確定）
律師依據申請人的請求，可為其代寫復議申請書，根據案件的事實、證據和申請人的意愿，提出合法合理的復議請求，并由申請人確認。
第六十四條（符合受理條件的證據材料）
申請行政復議時，除行政復議申請書外，還應當提交證明符合申請條件的證據材料，包括但不限于下列材料：
（一）申請人是被申請行政行為的相對人，或者與被申請行政行為有利害關系的證據材料；
（二）被申請行政行為客觀存在的證據材料，如《行政處罰決定書》；
（三）認為被申請人不履行法定職責的，提供曾經要求被申請人履行法定職責的證據材料，如要求履行法定職責的申請書以及該文書已送達被申請人的證據，如現場提交影像資料、郵寄憑證；
（四）提出行政賠償請求的，提供受行政行為侵害而造成損害的證據材料，或者因被申請人原因導致申請人無法舉證的證據材料。
第六十五條（行政復議申請補正材料的辦理）
申請人應當自收到行政復議機關補正通知之日起十日內提交補正材料。有正當理由不能按期補正的，應在補正期限屆滿前向行政復議機關申請延長合理的補正期限。無正當理由逾期不補正的，視為申請人放棄行政復議申請，并由行政復議機關記錄在案。
第二節 申請閱卷及陳述、申辯、聽證
第六十六條（申請閱卷）
行政復議期間，律師可以依法查閱、復制被申請人提出的書面答復、作出行政行為的證據、依據和其他有關材料，除涉及國家秘密、商業秘密、個人隱私或者可能危及國家安全、公共安全、社會穩定的情形外，行政復議機構應當同意。
在閱卷過程中，不得涂改、毀損、拆換或者增添查閱、復制的材料。
第六十七條（陳述與申辯）
律師可以在查閱、復制相關證據材料時，當面向行政復議機構具體承辦人員陳述意見，也可以通過電話、互聯網等即時通訊方式，向行政復議人員陳述意見。有必要的，也可以與行政復議機構具體承辦人員協商提交書面意見以及提交時限。
第六十八條（申請聽證）
除了《行政復議普通程序聽證辦法》第三條規定的行政復議機構應當組織聽證的情形外，律師可以代理申請人提出聽證申請。
行政復議機構認為有必要組織聽證的，將在舉行聽證的5個工作日前將聽證時間、地點和擬聽證事項等以聽證通知書的方式通知當事人或律師。
第六十九條（參與聽證）
律師代理申請人參加行政聽證的，應當在聽證開始前提交授權委托書及相關文件，按時出席聽證會。
律師應當遵守行政聽證程序規則，在聽證過程中，陳述行政復議申請的主要事實、理由，明確行政復議請求，舉證、質證，圍繞案件焦點問題陳述意見、申辯，核對聽證筆錄無誤后簽字。
聽證結束后，及時查收行政機關做出的行政復議決定。
第三節 代理被申請人參與行政復議程序
第七十條（確定提交答復材料的時間）
律師接受被申請人委托參與行政復議程序的，首先要確定被申請人收到復議申請文書的時間以及確認該案適用的審理程序。適用普通程序的，告知被申請人其應當在收到復議申請文書之日起十日內，提出書面答復，并提交作出行政行為的證據、依據和其他有關材料。適用簡易程序的，應當在五日內提交上述材料。
律師宜告訴被申請人在規定期限內不提供書面答復、提交作出行政行為的證據、依據和其他有關材料的，視為該行政行為沒有證據、依據。
第七十一條（審查申請人的申請是否符合受理條件）
律師接受被申請人委托后要從受案范圍、申請期限、管轄、被申請人確定等方面核實申請人的復議申請是否符合受理條件。認為申請人的申請不符合受理條件的，在書面答復中說明理由并提供相應的證據予以證明。
對于請求履行法定職責的案件，律師應核實申請人是否提出過有效的申請。未提出的，可以主張該申請不符合受理條件；提出過有效申請的，要審查申請人提出復議申請時是否已經超過行政機關的履職期限，對于尚未超過的，可以主張該申請不符合受理條件。
第七十二條（準備答復材料）
針對申請人的申請書，圍繞行政行為的職權依據、法定程序、事實認定和法律適用全面充分地說明理由和依據，協助被申請人整理其作出行政行為的證據和所依據的規范性文件等有關材料，并在規定期限內提交。
第七十三條（參與聽證程序）
律師接受被申請人委托參與行政復議聽證程序的，應當確認聽證會的時間、地點和擬聽證事項。律師應告知被申請人應當準時參加聽證會，無正當理由拒不參加的，行政復議機構會進行缺席聽證。
律師應告知被申請人，其負責人應當參加聽證，如不能參加，應當說明理由，委托相應的工作人員參加，并在聽證開始前提交授權委托書。
第七十四條（補充證據）
行政復議期間，申請人或第三人提出了被申請行政復議的行政行為作出時沒有提出的理由或者證據的，律師應當代理被申請人向行政復議機構申請，經同意，被申請人可以補充證據。
第七十五條（參加聽證程序）
律師接受被申請人委托參與行政復議聽證程序的，應當遵守聽證紀律，按照程序，陳述答復要點并舉證、質證。聽證結束后，應當核對筆錄，認為筆錄有差錯的，應當要求更正。核對筆錄無誤后，再簽字確認。
第四節 行政復議的協調化解
第七十六條（案件適配性評估）
律師在接受委托后，應研判案件是否可以調解，就涉及自由裁量權行使的案件、行政賠償或者行政補償糾紛案件開展協調化解工作，慎重對違法事實清楚且證據確鑿的重大騙保案件進行調解。
第七十七條（構建證據體系）
根據法律法規，全面梳理有利于談判的證據作為談判基礎，調取“三時段證據”：
（一）事前合規證據：醫保政策培訓記錄、內部稽核報告；
（二）事中行為證據：原始處方箋、醫學影像資料、藥品出入庫電子流水；
（三）事后補救證據：主動退還基金憑證、整改情況說明。
第七十八條（制定調解申請策略）
在提交行政復議申請時同步遞交《調解申請書》，重點列明爭議行為的技術性特征以及可協商讓步的具體事項，附具《專家咨詢意見書》。采取分步式協商程序，首先自查整改協商，在復議受理前盡快啟動，爭取處罰中止并限期整改，制作《違規項目整改清單》量化糾正措施；而后引入專業調解，對接地方醫保爭議調解委員會提交《爭議焦點清單》鎖定技術爭議點，申請召開由醫療機構、醫保部門、專家評估組組成的“三方聽證會”，并最終簽署《調解書意向書》明確權利義務。
第七十九條（注意事項與風險防控）
注意程序銜接風險，行政復議調解期限一般不超過30日，需注意不同地方有細化性法規文件。對涉嫌刑事犯罪案件一般應暫停調解。明確權利處分邊界，不得要求當事人承諾放棄后續訴訟權利，也不得承諾超出法定權限的讓步，建議簽署《調解風險告知書》。
【行政訴訟】
第一節 行政訴訟一審立案
第八十條（接案準備）
律師接受當事人委托的醫保行政訴訟案件后，應查閱相關行政處罰決定書、行政復議決定書，研究確定被告和管轄法院。如未經過行政復議程序，將作出行政處罰的決定機關列為被告。如經過行政復議程序且復議機關改變原處罰決定的，將復議機關列為被告，如復議機關決定維持原行政處罰的，則將原處罰決定機關和復議機關列為共同被告。
律師根據案件情況明確被告后，需根據《中華人民共和國行政訴訟法》和被告所在地各省市高院有關行政訴訟管轄的規定確定管轄法院。
第八十一條（調查取證）
除當事人向律師提供的案件材料外，律師可根據實際需要通過收集證人證言、電子數據、視聽資料、制作談話筆錄、申請政府信息公開等方式調查取證，從中選取對當事人有利的證據。案件立案后，律師也可向法院申請調查令調取與案件相關不能自行收集的證據。
第八十二條（起訴與立案）
律師需根據案件證據材料、被告、管轄法院并結合當事人意愿等案件情況，明確醫保行政訴訟案件的訴訟請求，準備相關行政訴訟起訴狀、證據目錄及證據等訴訟文書，于行政訴訟起訴期限內向有管轄權法院遞交相關訴訟文書提起訴訟。
第二節 一審行政訴訟審理
第八十三條（代理被告在舉證期限內提交證據)
律師應明確被告對行政處罰的合法性承擔舉證責任，嚴格按照《行政訴訟法》規定的舉證期限提交證據材料，防止逾期，并根據案情決定提交下列證據：
（一）被告作出被訴行政處罰的職權依據；
（二）被告作出被訴行政處罰的事實依據；
（三）被告作出行政處罰依法遵守法定程序的證據；
（四）被告作出行政處罰所依據的法律、法規、規章、規范性文件；
（五）其他證據材料。
第八十四條（代理被告質證)
代理被告時，針對原告提交的證據，律師應重點審查：
（一）原告證據是否符合起訴條件；
（二）對原告證據的真實性、關聯性和合法性，有無證明效力以及證明效力大小，進行質證；
（三）對原告主張的特殊訴求，需針對性準備質證意見。
第八十五條（代理原告舉證)
原告律師根據案情提供被告超越職權、濫用職權、程序違法、事實認定錯誤或明顯不當等證據，用以證明被告所作行政處罰違法。
原告律師提供的證據不成立的，不免除被告的舉證責任。律師可以代理原告申請法院調取醫保部門未提交的原始證據。
第八十六條（代理原告質證)
代理原告時，針對被告提交的證據，律師應重點審查被告的職權依據、舉證期限，以及被告采納的證據是否系行政處罰作出時已經收集的證據，禁止在行政處罰作出后自行補充證據。
第八十七條（規范性文件審查)
律師應同步審查行政處罰依據的規范性文件合法性，對文件制定程序、法律位階沖突等問題提前準備法律意見，必要時申請法院對規范性文件進行附帶審查。
第八十八條（代理第三人舉證與質證)
被告不提供或者無正當理由逾期提供證據，視為沒有相應證據，但是被訴行政行為涉及第三人合法權益，需由第三人提供證據的，可以不受舉證期限的限制，以避免因被告不舉證或舉證瑕疵損害第三人利益的情形發生。
律師代理第三人時，律師應明確第三人的法律地位，根據其利益傾向制定舉證策略并重點提交下列證據：
（一）第三人取得的有助于厘清案件事實的相關證據；
（二）行政處罰對其權益產生實際影響的證明材料；
（三）案件處理結果可能影響其權利義務的關聯性證據。
第八十九條（法庭發問)
律師應提前制作《法庭發問提綱》，庭審過程中經法庭許可，律師可以向證人、鑒定人及其他訴訟參與人發問，應圍繞下列內容進行發問：
（一）對被告行政機關工作人員的程序性發問（如執法人數、亮證情況、告知義務履行）；
（二）對原告主張的關鍵事實進行細節確認（如簽字真實性、文書送達時間）；
（三）是否侵犯原告或者第三人合法權益等與案件相關的問題發問。
第九十條（法庭發問注意事項）
律師在庭上發問時，應注意下列幾點：
（一）避免誘導性發問或重復提問；
（二）對法庭已確認且我方沒有爭議的事實不再贅問；
（三）涉及國家秘密、個人隱私時應申請不公開審理再進行發問；
（四）發問受到法庭制止時，律師應尊重法庭的決定，調整所提的問題或者發問方式，或表明發問的必要性和關聯性。
第九十一條（法庭辯論)
律師應圍繞庭審歸納的爭議焦點展開辯論，從事實、證據、邏輯、法律等不同方面進行分析，闡明觀點，陳述理由。律師發表代理意見應當重事實、重證據、講法理。
第九十二條（補充意見提交)
庭審結束后，律師及時向法院提交書面代理意見，重點回應庭審中未充分論述的法律問題。
第三節 行政訴訟中的和解與調解
第九十三條（審查案件情況）
律師接受當事人委托前，需結合醫保領域行政處罰的特殊性，把握適用場景、操作流程及風險防范要點，以實現當事人利益與社會公共利益之間的平衡。
第九十四條（適用場景）
行政賠償、補償及行政機關行使自由裁量權的案件可適用調解。結合醫保行政訴訟案件特點，下列情形可優先考慮和解或調解：
（一）事實認定存在爭議：如對醫療機構“欺詐騙?！钡恼J定依據不足，或對違規金額的計算標準分歧較大時；
（二）法律適用存在模糊性：如對《醫療保障基金使用監督管理條例》中“過度診療”等條款的理解存在爭議，和解或調解可避免司法裁判的不確定性；
（三）處罰幅度過重：可能處以高額罰款時，可通過協商調整處罰幅度，減少對正常經營的影響；
（四）兼顧社會效果：若案件涉及民生保障，如基層醫療機構受罰可能影響區域就醫，調解可兼顧法律效果與社會穩定。
第九十五條（前期評估與準備）
建議梳理醫保部門的處罰證據、法律依據及程序合法性，評估接受委托的風險。
結合當事人訴求（如減輕處罰、恢復醫保定點資格）、行政機關的意見及司法實踐傾向，擬定調解方案，如降低罰款金額、分期繳納、承諾整改等。
第九十六條（協商談判）
律師與行政機關提出和解申請時，建議附事實說明及初步方案，重點突出爭議焦點的可協商性。
參與法院調解時，建議圍繞處罰決定的合法性、適當性展開辯論，提出替代性方案，如以限期整改替代罰款。
在以上兩階段可著重強調當事人意愿，包括但不限于已退回醫?；?、完善內控機制等。
第九十七條（協議簽署）
和解協議內容需規定罰款數額和具體執行方式、整改期限、違約責任等；確保協議不損害國家利益、社會公共利益，不違反法律強制性規定；必要時可通過法院的調解書確認效力。
第九十八條（特別注意事項）
不得以調解為由要求醫保部門放棄法定職責；避免當事人因簽署和解協議而喪失后續救濟權利，需明確調解不成不影響另訴；涉及第三方利益的，需履行必要告知程序；全程保留溝通記錄、調解方案的各個版本、行政機關承諾等材料。
第九十九條（醫保案件調解的特殊風險防范）
調解不得變相豁免當事人退回醫?；鸬牧x務，醫保損失需全額追回；在協議中可加入當事人承諾完善醫保管理制度、接受定期檢查等條款。
第四節 行政訴訟二審程序
第一百條（二審程序啟動）
律師應提醒并協助委托人在法定期限內向上一級人民法院提起上訴，確保上訴狀的及時提交。
上訴狀應明確上訴請求、事實和理由，并附上一審判決書的復印件，確保上訴狀內容的完整性和準確性。
律師應指導委托人按照法院要求及時繳納上訴費用，避免因費用問題影響上訴程序的進行。
第一百零一條（二審法院對接與案卷查閱）
律師應及時與二審法院取得聯系，提交委托手續，包括律師事務所函、授權委托書等，確保二審法院了解案件基本情況及代理人身份。
對于未參與一審程序的律師，應詳細查閱一審案卷材料，包括起訴狀、答辯狀、證據材料、庭審筆錄、一審判決書等，全面了解案件事實、爭議焦點及一審判決理由。
第一百零二條（新證據提交與審查）
若委托人在二審期間有新證據提交，律師應協助整理并說明新證據的來源、內容及證明目的，確保新證據符合法律規定的提交條件和程序。
律師應對新證據進行嚴格審查，核查其真實性、合法性和關聯性，避免提交無效或非法證據影響案件結果。
第一百零三條（庭審參與辯論）
律師應按時參加二審庭審，梳理一審判決中的事實認定、法律適用及程序問題，圍繞上訴請求和理由進行陳述和辯論，并出示相關證據支持己方觀點。
對于法庭的詢問，律師應準備充分，清晰、準確地回答，避免模糊其詞或回避問題，展現專業素養和誠信態度。
第一百零四條（二審裁判結果處理）
律師應及時接收二審裁判文書，并仔細審閱裁判結果和理由,律師可根據案件具體情況，提出是否申請再審、檢察監督或其他法律救濟途徑的建議，并說明各途徑的利弊和風險。
第五節 行政訴訟再審程序
第一百零五條（申請再審及申請監督）
律師可以代理委托人對已經發生法律效力的行政判決、裁定、調解書，向上一級人民法院申請再審。
再審申請未獲支持的，律師可以代理申請人向人民檢察院申請監督。
第一百零六條（符合再審條件的情形）
代理律師應重點注意是否存在下列符合再審條件的情形：
（一）不予立案或者駁回起訴確有錯誤的；
（二）有新的證據，足以推翻原判決、裁定的；
（三）原判決、裁定認定事實的主要證據不足、未經質證或者系偽造的；
（四）原判決、裁定適用法律、法規確有錯誤的；
（五）原審審判組織的組成不合法或者依法應當回避的審判人員沒有回避等違反法律規定的訴訟程序，可能影響公正審判的；
（六）原判決、裁定遺漏訴訟請求的；
（七）據以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（八）審判人員在審理該案件時有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第一百零七條（申請再審的期限）
當事人向上一級人民法院申請再審，應當在行政判決、裁定或者調解書發生法律效力后六個月內提出。有下列情形之一的，自知道或者應當知道之日起六個月內提出：
（一）有新的證據，足以推翻原判決、裁定的；
（二）原判決、裁定認定事實的主要證據是偽造的；
（三）據以作出原判決、裁定的法律文書被撤銷或者變更的；
（四）審判人員審理該案件時有貪污受賄、徇私舞弊、枉法裁判行為的。
第六章
附則
第一百零八條（編制說明）
本指引根據2025年6月30日以前發布的法律、法規、司法解釋以及律師實務經驗編寫，如與新頒布的法律、法規、規章、司法解釋及相關規范性文件相抵觸的，應以新頒布的法律、法規、規章、司法解釋及相關規范性文件為準。
第一百零九條（非強制性要求）
本指引由上海律協行政法專業委員會、醫藥健康專業委員會聯合起草，并非強制性或規范性規定，僅供律師在實際業務中參考。
撰稿人（按姓名拼音排序）
滬公網安備 31010402007129號
